膀胱内灌注治疗操作规范

 膀胱内灌注治疗是膀胱癌的重要治疗手段之一，可作为术后的辅助治疗或单独治疗方式。膀胱内灌注治疗的疗效好、不良反应小、操作简单、易于掌握。
一、化学药物灌注治疗
术后即刻膀胱内化学药物灌注可破坏残留的肿瘤细胞，防止肿瘤种植。术后早期及维持灌注可因为药物的化学毒性作用而预防肿瘤复发。
灌注治疗可以降低膀胱癌的复发率，比单纯TURBT手术的复发率减少14%，但文献报道的比例不同。膀胱内化学药物灌注治疗对肿瘤的进展无明显抑制作用。
(一)适应证及禁忌证
1．适应证：
非肌层浸润性膀胱癌(Ta、T1、Tis)。
2．禁忌证： 膀胱内活动性出血；合并膀胱穿孔；合并急性泌尿系感染。
(二)灌注治疗方案的选择

1．术后即刻灌注：
适用于所有非肌层浸润性膀胱癌。 方案：应在术后24 h内完成。
2．早期灌注：
适用于中危和高危非肌层浸润性膀胱癌。 方案：术后1周开始，每周1次，共4～8周。
3．维持灌注：
适用于中危和高危非肌层浸润性膀胱癌。 方案：早期灌注结束后，每月1次，共6～12个月。
(三)灌注药物

适用于膀胱灌注的药物很多，目前常用者为表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨、多柔比星等，其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表1。根据目前发表的文献，尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。 点击查看原图
(四)膀胱内灌注治疗流程

1．灌注前准备
(1)患者告知，知情同意。 (2)医嘱核对：患者姓名，药物名称、剂量、浓度、用法以及有效期。 (3)给药前询问患者有无相关过敏史。 (4)患者排空尿液，并与患者确认未在近2 h内大量饮水、输液及服用利尿剂。 (5)药物清点和药品检查：查看药物有无变质、浑浊、沉淀、絮状物等，瓶口有无松动，包装瓶有无裂缝、破损。 (6)灌药前需再次核对。 (7)准备灌注用器械。
2．灌注流程 (1)患者平卧于治疗床上，铺防水垫。 (2)治疗师洗手，做好职业防护，戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管，将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现疼痛，则立即停止灌注，好转后继续推注，如仍不能耐受，则停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下，膀胱内药物存留期间适当间断变换体位。
3．灌注后注意事项
(1)任何沾染有化学药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中，做好标记，并根据当地医院的规定正确丢弃。 (2)鼓励患者在治疗后的24 h内多饮水。 (3)避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料，以减少膀胱刺激。 (4)嘱患者在治疗后6 h内排尿后厕所要冲洗2次。 (5)患者治疗后24 h内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。
4．药物污染或沾染后的处理： 一旦药物沾染皮肤，需局部冲洗。如为丝裂霉素沾染，需使用碳酸氢钠(小苏打)溶液(8.4%)冲洗；对其他药物的沾染，需使用大量肥皂水冲洗，然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用护手霜或润肤剂局部涂抹，否则可能会增加药物的吸收。如果药物沾染眼睛或黏膜，应用大量生理盐水冲洗。对于其他形式的泄漏，需用可吸水布覆盖于泄漏处，并丢弃至专用医疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。
(五)不良反应

膀胱内化学药物灌注治疗的不良反应主要是化学性膀胱炎和血尿，可表现为尿频、尿急、镜下或肉眼血尿，严重程度与膀胱灌注剂量和频率相关，多数不良反应在停止灌注后可自行改善和消失。其他少见不良反应包括恶心、呕吐、发热、脱发、泌尿系感染等。
二、卡介苗灌注治疗

卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)可诱导非特异性免疫反应，引起Th1细胞介导的免疫应答和抗肿瘤活性，从而降低肿瘤进展及复发风险。
(一)适应证及禁忌证
1．适应证 (1)适应证：
高危非肌层浸润性膀胱癌、原位癌。 (2)相对适应证：
中危非肌层浸润性膀胱癌。
2．禁忌证： ①膀胱手术后2周内；②明显肉眼血尿；③有尿道损伤者；④有症状的泌尿系感染；⑤BCG过敏史；⑥妊娠及哺乳期；⑦伴有活动性结核。
患者符合以下情况时慎用：①既往有结核病史；②先天性或获得性免疫缺陷(如HIV阳性、白细胞减少等)；③近期有放疗或化疗史；④风湿热或人工瓣膜置换术后使用抗生素；⑤正在进行免疫抑制治疗；⑥儿童。
(二)灌注方案

BCG单次灌注无明显获益，因此需要长期维持灌注。文献报道方案不一，目前尚无统一的灌注方案。目前国内BCG常用量为60～120 mg，用40～50 ml生理盐水溶解。每周1次，共6周。后续可每2周1次维持。 有文献报道低剂量BCG(每次27～40 mg)治疗能达到同样的疗效，并能有效减轻不良反应。
(三)灌注流程

1．灌注前准备
(1)结核菌素皮试：确认非强阳性(提示非结核活动期)。 (2)患者告知，知情同意。 (3)医嘱核对：患者姓名，药物名称、剂量、浓度、用法以及有效期。 (4)询问患者有无相关过敏史。 (5)询问患者有无尿潴留史。如有，则建议灌注BCG后保留尿管至BCG灌注液排出后再拔除。 (6)让患者排空尿液，并与患者确认未在近2 h内大量饮水及服用利尿药。 (7)药物清点和药品检查：药物有无变质、浑浊、沉淀、絮状物等，瓶口有无松动，包装瓶有无裂缝、破损。 (8)灌药前需再次核对。 (9)准备灌注用器械。 (10)配置BCG灌注溶液，配置好的溶液必须在2 h内使用。
2．灌注流程：
灌注药物后嘱患者可适当变换体位，共保留2 h(因憋尿容易导致出现全身不良反应，嘱患者如出现强烈尿意，需及时将灌注液排出)。其余同化学药物灌注流程。
3．灌注后注意事项
(1)任何沾染有BCG药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中，做好标记，并根据当地医院的规定正确丢弃。 (2)在治疗后6 h内的尿液处理均须注意：排尿后在马桶内倒入2杯漂白剂溶液，保留15～20 min后再冲马桶，厕所要冲2次。 (3)鼓励患者在治疗后的1周内多饮水。 (4)告知患者如出现非预期不良反应应及时咨询或就诊。 (5)禁用氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗生素，因上述药物可降低BCG疗效。 (6)性生活：BCG治疗48 h内禁止性生活，其他时间需要使用避孕套。 (7)在BCG灌注治疗期间，因其他疾病需要就诊或用药时，应及时告知相关主诊医师。 (8)其余灌注后注意事项同化学药物灌注。
4．药物污染或沾染后的处理： 一旦药物沾染皮肤，需使用大量肥皂水局部冲洗，然后用清水冲洗干净，并向医院感染办公室报告。沾染过药物的皮肤清洗后不可使用护手霜或润肤剂局部涂抹，否则会增加药物的吸收。如药物沾染眼睛或黏膜，则需摘掉眼镜或口罩，用大量生理盐水冲洗，事后向医院感染办公室报告。如药物沾染衣物，应迅速脱掉污染的衣服，处理沾染的皮肤；污染的衣服用稀释的热漂白剂溶液反复清洗。对于其他形式的泄漏，需用可吸水布覆盖于泄漏处，并丢弃至专用医疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。

BCG灌注后可能发生以下不良反应：膀胱炎，排尿困难，肉眼血尿，流感样症状，发热，夜间盗汗，肺炎，乏力，关节痛，肉芽肿性前列腺炎，附睾睾丸炎，膀胱容量减少，反应性淋巴结肿大，BCG导致的败血症。