成人（支）气管镜麻醉的研究进展

 纤维（支）气管操作诊疗技术是诊断和治疗肺部疾患的重要临床手段。纤维支气管镜操作对患者造成的有害刺激与外科手术的开皮类似，而且随时有误吸和呼吸抑制的可能，因此该过程需要一定的麻醉方式相辅助。麻醉方案的选择既要考虑到操作的复杂性和突变性，又要顾及患者的痛苦经历和感受，非常具有特殊性和挑战性。本文就纤维（支）气管镜的麻醉方案做一简单综述。
1.（支）气管镜诊疗表面麻醉的实施
表面麻醉能减轻呛嗽的发生，并能减少镇静药物的使用量。表面麻醉药物有可卡因（4%）、盐酸丁卡因（1%）、苯佐卡因（20%）、利多卡因（1%-10%），其中常用的是利多卡因。当使用高剂量的盐酸丁卡因或苯佐卡因用于支气管镜表面麻醉时，应警惕高铁血红蛋白血症的发生。利多卡因作为表面麻醉药物有多种使用方法：喷雾法或雾化吸入法、含漱法、气管内滴注法、环甲膜穿刺法。
环甲膜穿刺法麻醉效果肯定，效果优于喉头喷雾法，但是易造成出血、损伤及加重患者的恐惧。气道内滴注法是将镜体插入气管内给药，因此咳嗽反应强烈。雾化吸入法与喉头喷雾法和气道内滴注法相比，麻醉效果较好（P均<0.05），麻醉时间短（（13±2）min vs（14.2±15）min vs（15.5±1.0）min），用药量少（（6±1.2）mg vs（7±1.5）mg vs（8.5±1.1）mg）。利多卡因气雾剂作为利多卡因喷雾的改良方法，具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等优点，麻醉效果明显优于传统的喷雾法，是表面麻醉的主要方法。
研究表明，利多卡因气雾剂与雾化吸入法的麻醉效果无显著差异，但是利多卡因气雾剂在麻醉药物剂量[4mg vs（100±5.6）mg]和麻醉时间[（10±1.5）min vs（16±1.8）min]上少于雾化吸入法。利多卡因气雾剂可经鼻吸入或经口吸入。利多卡因气雾剂经鼻吸入法和雾化吸入法恶心、呕吐等不良反应少于气雾剂经口吸入法和喉头喷雾法（3%，4%vs30%，33%）。两种或两种以上表面麻醉联合应用加强麻醉效果。利多卡因的并发症主要为局麻药毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，总量不应超过8.2mg/kg。
尽管表面麻醉能够减弱支气管镜插入时的感官反应，但是它并不减轻患者的焦虑、体动，因此配合使用镇静药物是必不可少的。因此，除非患者有镇静药物禁忌症，否则单纯的表面麻醉并不适用于（支）气管镜诊疗。
2.（支）气管镜诊疗镇静/镇痛药物的使用
（支）气管镜操作进行时患者的不适和紧张情绪不仅影响操作的顺利进行，还引起儿茶酚胺的分泌，从而导致心动过速、血管收缩、心肌缺血等。因此，在（支）气管镜操作前使用镇静或镇痛药物保持中度或深度镇静可以减少患者的不适和并发症，提高患者的配合程度。
2.1苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物主要作用于中枢神经系统的Y-氨基丁酸（GABA）能神经末梢的突触部位，增强GABA的突触后膜抑制效应，其作用有抗焦虑、顺行性遗忘、镇静等，是（支）气管镜麻醉的常用的镇静药物。常用的苯二氮卓类药物有咪达唑仑、地西泮、劳拉西泮等。咪达唑仑由于起效迅速、达峰时间快、相对维持时间短，成为（支）气管镜麻醉常用的苯二氮卓类药物。当高龄或肝硬化患者使用苯二氮卓类药物时，由于代谢慢、易发生不良反应如嗜睡、共济失调、宿醉、头晕、乏力等。
研究表明，苯二氮卓类药物和安慰剂分别用于（支）气管镜麻醉后，前者有镇静和顺行性遗忘作用，苯二氮卓类药物降低了咳嗽发生率（32%vs56%）和呼吸困难发生率（2%vs34%），使用苯二氮卓类药物进行（支）气管镜麻醉后，患者更愿意再次接受（支）气管镜检查（vs82%）。
单独使用苯二氮卓类药物与单独使用阿片类药物相比较，前者有更好的遗忘作用，鼻咽部不适少、呼吸抑制少。舒芬太尼联合咪达唑仑比舒芬太尼联合丙泊酚用于支气管镜麻醉能更好的维持血流动力学稳定，降低呼吸抑制发生率（15%vs30%）。
较多研究表明，较高剂量的咪达唑仑[>0.03mg/kg，（2-2.5）mg]比较低剂量咪达唑仑[（0.01-0.02）mg/kg，（1-1.5）mg]麻醉效果更好，但是有呼吸抑制等不良反应。仍有研究表明，0.07mg/kg咪达唑仑比0.035mg/kg的咪达唑仑增加了患者的耐受能力（P<0.01），但是出现呼吸抑制等不良反应发生率高（P<0.01）。由于较高剂量组比较低剂量组麻醉效果好，但是出现了呼吸抑制的不良反应，因此用于支气管镜的咪达唑仑的剂量上存在争议。研究表明，高剂量的咪达唑仑组0.13-0.24mg/kg并没有比低剂量组（<0.1mg/kg）有明显的优势，而且患者还需要氟马西尼拮抗。
高龄患者对苯二氮卓类药物更加敏感，且代谢慢，更小的剂量就可以达到镇静的目的。相反，接受干细胞移植的患者、肺移植术后嚢性纤维化的患者、HIV感染的患者需要高剂量的咪达唑仑。研究表明，咪达唑仑用于（支）气管镜麻醉时，尽管深度镇静比中度镇静想要维持血氧饱和度>90%需要更高的氧流量[7.3±4.7）vs（2.7±1.6）L/min，P<0.0001]，但是提高了患者的耐受率（95%vs60%，P<0.001）。
瑞马唑仑作为新型的苯二氮卓类药物，仍属于临床试验阶段。瑞马唑仑不依赖任何特定的器官在血浆和组织中迅速代谢，因此即使在长时间输注后患者也会迅速醒来。瑞马唑仑和咪达唑仑一样，作用于GARA受体的苯二氮卓部分。目前此药被吹捧为丙泊酚在消化道内镜检查中的替代品。在接受上消化道内镜检查的IIa期临床试验中，瑞马唑仑的起效时间与咪达唑仑相似，但是其恢复时间比咪达唑仑短。在接受全身麻醉的lib期临床试验结果，瑞马唑仑组使患者意识消失时间比丙泊酚组长（102s vs 78.7s），拔管时间长（19.2min vs 13.1min），但是瑞马唑仑组血流动力学更加稳定。由于瑞马唑仑的消除半衰期短，因此瑞马唑仑可以耙控输注。暂时还没有数据研究瑞马唑仑用于支气管镜麻醉，未来这或许是研究的方向。瑞马唑仑联合丙泊酚，可以显著减少丙泊酚的剂量，这有助于快速康复，还可以降低脂质负荷和丙泊酚输注综合征的发生率。
2.2丙泊鼢
丙泊酚是一种镇静催眠药，通过增强中枢神经系统7-氨基丁酸受体功能抑制神经传递。丙泊酚有镇静、抗焦虑、无回忆（BIS在77时95%的患者无回忆）等作用，且不污染诊疗室，但是无镇痛作用，因此建议联合阿片类药物，以改善患者耐受程度。研究表明，丙泊酚组比表面麻醉组更能减少疼痛、窒息感、咳嗽的发生率。与咪达唑仑相比，丙泊酚起效迅速，恢复时间快，患者更加舒适，但是有潜在呼吸衰竭风险。丙泊酚给药方式分为两种，一种是间断静脉注射，另一种是耙控输注，两种给药方式都可以与阿片类药物联合使用。给药后待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳即可开始进行（支）气管镜操作。静脉注射时，丙泊酚的诱导剂量是（1-2）mg/kg，间断追加诱导剂量的1/3-1/4。丙泊酚耙控输注[效应室浓度为（3-5）pg/ml]时，一般要求起始浓度要高，后逐渐降低。若患者出现体动或呛咳，则追加（0.03-0.05）mg/kg。丙泊酚耙控输注与间断静脉注射相比，给药总剂量多[（308±204.8）mg vs（226±147）mg，P<0.0001]，麻醉时间长（17min vs 14min，P<0.0001），但是血流动力学更稳定。在全凭静脉麻醉背景下的丙泊酚的主要缺点是长期和相对不可预知的消除半衰期。丙泊酚联合短效的阿片类药物瑞芬太尼可能是理想的组合，但是尚未有研究证据证实。
2.3右美托咪啶
右美托咪啶是α2受体激动剂类似于可乐定。右美托咪啶用于（支）气管镜麻醉的优点是，尽管是深度镇静，它也不会引起呼吸抑制，保留自主呼吸。许多研究表明，右美托咪啶用于镇静时不需要麻醉医师辅助呼吸也能维持很好的自主呼吸。右美托咪啶尽管有上述优势，但是缺乏有力的证据，因此尚未广泛应用于支气管镜麻醉。右美托咪啶用于气管镜时，可先给予负荷剂量（0.5-1）μg/kg（6-10min静脉滴注），维持以（0.2-0.7）μg/（kg•h）缓慢泵注。
右美托咪定（1jug/kgl0分钟内缓慢滴注）与咪达唑仑（0.2mg/kg）相比，减轻了疼痛（P<0.001），提高了舒适度（P<0.001），血流动力学更稳定，苏醒时间无显著性差异。加大咪达唑仑剂量后麻醉效果是否优于右美托咪定尚有待研究。虽然右美托咪啶可以抑制进镜时的心血管反应，维持血压、心率稳定，但是它也能引起严重的心动过缓和低血压，严重者可以引起心脏骤停。也有研究表明，比起丙泊酚联合芬太尼，右美托咪啶联合芬太尼不抑制呼吸，更好的维持血氧饱和度，有着更大的优势。
2.4阿片类药物
阿片类药物是治疗疼痛的基石，William Osier称阿片类药物为“上帝的药物”。大多数阿片类药物可以选择性地激动μ受体引起镇痛和减少咳嗽反应。阿片类药物不适合单独用于支气管镜麻醉。研究表明阿片类药物用于支气管镜操作时效果不如苯二氮卓类药物。在支气管操作麻醉中，阿片类药物常常联合苯二氮卓类药物引起使用能更有效的抑制咳嗽，提高舒适度。芬太尼由于起效速度迅速，可维持30-60min，是支气管镜麻醉常使用的阿片类药物。舒芬太尼静脉注射常用剂量为0.1μg/kg，其起效速度快，作用时间较长。瑞芬太尼在支气管镜诊疗的全身麻醉中很受欢迎，然而由于价格昂贵，使用还是受到了限制。瑞芬太尼起效非常迅速，仅需30s即达到高峰，但是它半衰期很短，约2-4min。瑞芬太尼在使用时，应该选择先小剂量缓慢静注，随后持续输注。临床操作的90s前，先小剂量静脉注射（1-3）μg/kg，随后持续输注（1-5）ng/（kg•min），直至操作完成后停药。研究表明，高剂量的瑞芬太尼比低剂量的瑞芬太尼更能降低咳嗽反应（P=0.002）和喉痉挛（P=0.047）的发生。
不像外科手术，支气管诊疗操作全程均有刺激性且瑞芬太尼的半衰期很短仅有2-3min，因此不瑞芬太尼提前停药，要持续泵注直至操作结束，否则可能会诱发咳嗽反应。
3.结语

在支气管镜诊疗麻醉中，使用表面麻醉、镇静和镇痛药物已达成共识。虽然异质性常常出现于支气管镜检查的临床实践中，文献均支持表面麻醉、镇静和镇痛作为提高病人满意度的_种手段。但是，我们还有待进一步深入研究，为更加合理的实施支气管镜麻醉，并对其安全性和有效性提供更多的理论依据。