医保飞检迎来重大改革，社会举报或成为药店的“定时炸弹”

飞检作为监管部门具有巨大杀伤力的监管手段，如今迎来了重大的改革。

12月1日，国家医保局公布了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》（下称“意见稿”），向社会公开征求意见。

意见稿与此前的《医疗保障基金监管飞行检查规程》（医保办发〔2019〕21号）（下称“规程”）相比，在总则、启动飞行检查的情形、检查、处理等内容均都有较多的调整，且调整幅度较大。

总体而言，意见稿的条款更为细致、明确，既规定了飞检人员的职权权限和范围流程，也明确了医药机构的责任，进一步促进了医保飞检的规范化、专业化发展。

规范是第一出发点

从医保部门的年度工作来看，飞检已经成为了其常态化工作，而意见稿的发布是为了使得这项工作更高效，且不影响医保医药机构合法的权利。因此，意见稿中可以体现更多的是规划性和合理、科学性。

整体而言，意见稿共31条，比规程的23条增加了8条，但内容方面几乎是全新，这里面凝结了自国家医保局成立以来飞检工作的经验总结。

意见稿总则第四条提到，省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查，应事先向国家医疗保障行政部门备案，这是规程没有的内容。这说明了飞检并不是随意的，也要有计划。

既然是规范行政流程，社会监管是必不可少的，意见稿总则的第六、第七条分别加强飞行检查规范化和能力建设及新闻媒体等社会各方的监督工作。

在意见稿中，启动内容增加2条，增加的内容几乎是全新的内容。首先是启动情形方面，第一点是年度工作计划安排的，这表明飞检已经成为了医保局的日常工作的部分，常态化进行，要根据全年工作安排进行。

在启动线索方面，意见稿把“新闻媒体曝光，造成重大社会影响的”；“举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的”写进来了，强化社会监管的力量。

不过，意见稿第十条提到，“因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。”

在检查方面，意见稿表示，飞检应当遵循依法依规、实事求是、公正文明、程序严谨的原则。国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

在调查取证涉嫌违法违规的被检查对象，意见稿明确，现场检查应当至少有2名检查人员参加。现场检查应当做好文字或音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。现场检查应当制作现场笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者按指纹确认。

纳入绩效评价体系

为了进一步规范飞检行为，意见稿要求，医疗保障行政部门建立被检查对象库和飞行检查组长、检查人员、专家库，根据被检查对象、人员变动及人员评价等情况，实行动态管理。

医疗保障行政部门对被检查对象、飞行检查组长、检查人员和专家名单的确定，应当做到全程留痕、责任可追溯。组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排，做好工作保障，并派出飞行检查组开展现场检查。飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和取得本次检查授权的熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

意见稿还提到，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检省（市）医疗保障部门工作的绩效评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，对后续查处和整改不力的，可适时组织力量开展飞行检查“回头看”。这是规程没有提及的，“回头看”也是近年来，医保监管总结的经验之一。

针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的问题，组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门负责人。被约谈的医疗保障部门应当在15个工作日内提出整改措施，上报整改情况。

意见稿要求，组织飞行检查的医疗保障行政部门应及时将飞行检查相关结果向同级卫生健康、中医药、财政等相关部门通报。组织飞行检查的医疗保障行政部门应当依法依规向社会公开飞行检查结果，曝光典型案例。

社会监督成为重要一环

意见稿与规程中有一个很大的不同就是强化了社会监督的作用，包括新闻媒体监督还是群众的举报，而不仅仅是依靠医保部门的日常监管。

比如在医保违规违法行为举报方面，2018年12月，国家医疗保障局和财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。《办法》明确规定虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票等行为都是欺诈骗取医疗保障基金行为。

依据办法，举报人可实名，也可匿名举报，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，高额度不超过10万元。

重庆医保局在日前举行的新闻发布会上提到，该局联合重庆市公安局出台欺诈骗取医保基金案件移送工作制度，明确欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起；与重庆市财政局联合出台欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则，明确每一举报案件奖励500元至10万元。

目前，重庆全年侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，涉案金额上亿元。

重庆医保局表示，医保部门还积极引入第三方力量，发挥专业机构作用，鼓励社会监督，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。

药店未来要想在医保基金方面“打主意”，或许你的顾客甚至员工就是举报人。