《“十四五”全民医疗保障规划》将“建设智慧医保”纳入发展目标之一，是一项定位的决策部署。规划发布后，各地医保部门和专家学者开展了系统性研究和阐释，悟透建设智慧医保的时代担当、加快医保数字化发展是医保系统和专家学者形成的首要共识。

建设智慧医保是我国 “十四五”时期战略导向的要求

“‘十四五’时期推动高质量发展，必须立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局”。这是国家确定的“十四五”规划的战略导向。

依据这一战略导向，国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要将“加快数字化发展建设数字中国”单列成篇，强调“迎接数字时代，激活数据要素潜能，推进网络强国建设，加快建设数字经济、数字社会、数字政府，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革”。并就打造数字经济新优势、加快数字社会建设步伐、提高数字政府建设水平、营造良好数字生态作出战略部署。据新华社2021年12月27日报道，与建设数字中国的战略相呼应、相配套，中央网络安全和信息化委员会近日印发《“十四五”国家信息化规划》，提出到2025年，数字中国建设取得决定性进展，信息化发展水平大幅跃升。中央网信办有关负责同志表示，《“十四五”国家信息化规划》系统谋划了“十四五”时期数字中国建设的时间表、路线图、任务书，是“十四五”国家规划体系的重要组成部分，是指导各地区、各部门信息化工作的行动指南。规划还部署了建设泛在智联的数字基础设施体系、建立高效利用的数据要素资源体系、构建释放数字生产力的创新发展体系、培育先进安全的数字产业体系、构建产业数字化转型发展体系、构筑共建共治共享的数字社会治理体系、打造协同高效的数字政府服务体系、构建普惠便捷的数字民生保障体系、拓展互利共赢的数字领域国际合作体系、建立健全规范有序的数字化发展治理体系等10项重大任务。医保系统的专家认为，这10大体系建设也应该成为医保数字化发展的任务。

医疗保障是我国经济社会发展中的一个重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。中央对医疗保障在国家经济社会发展全局中的这一定位要求我们更应该紧扣国家发展大势，以国家战略导向为引领，在“加快数字化发展建设数字中国”中加快医保数字化发展，建设智慧医保。还要看到，制定“十四五”全民医保规划的重要依据是国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，下称5号文件）。国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要对加快医保数字化发展提出了明确具体的要求，即“扎实推进医保标准化、信息化建设，提升经办服务水平”。5号文件从建设目标、建设路径、实施措施等方面对加快医保数字化发展提出了完整系统的要求，这就是：将“高起点推进标准化和信息化建设”单列成条，强调“统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及”。

由上分析可见，将建设智慧医保列为“十四五”时期全民医保规划的发展目标之一，既是国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出的新要求，也是党中央、国务院既定的决策部署，是国家两大顶层设计文件提出的要求，定位。对此，医保系统的专家学者和实际工作者都有这样的共识。

建设智慧医保是数字化智能化发展大势的要求

当今时代，以信息技术为代表的新一轮科技革命和产业变革加速推进，形成了以数字理念、数字发展、数字治理、数字安全、数字合作等为主要内容的数字生态，对经济社会发展、人民生产生活和国际格局产生了广泛影响，给社会生产方式、生活方式和治理方式带来了深刻变革。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高瞻远瞩、把握大势，对建设网络强国、数字中国、智慧社会作出战略部署，构建了既有顶层设计又有具体措施的政策支持体系，形成了推动数字中国建设的强大合力，一幅数字中国画卷加速展开。

数字大潮到来，数据是好的“信号灯”。数字中国建设在数字经济、数字社会、数字政府建设方面均已取得了令国人自豪的成效。

数字经济建设方面。目前我国已建成全球大规模光纤和移动通信网络，其中5G基站已覆盖全国所有地市级城市、95%以上县城城区和35%乡镇镇区；农村通信难问题得到历史性解决，全国行政村通光纤和4G的比例均超过99%，为推动我国经济高质量发展夯下基石。根据中国网络空间研究院发布的《中国互联网发展报告2021》，2020年中国数字经济规模达到39.2万亿元，保持9.7%的同比增长速度，成为稳定经济增长的重要动力。截至2021年6月底，中国制造业重点领域关键工序数控化率、数字研发设计工具普及率分别达到53.7%和73.7%。智能制造装备国内市场满足率超过50%……可以说，当前互联网发展已经来到全面渗透、跨界融合的新阶段。

数字社会建设方面。截至2021年6月，我国互联网用户规模为10.11亿，互联网普及率达71.6%，形成了全球为庞大、生机勃勃的数字社会。在线课堂、互联网医院、智慧图书馆、智能小区……数字生活新形态不断涌现，数字社会建设取得了长足进展。数字新科技、应用新场景、治理新理念……在2021年世界互联网大会乌镇峰会上，一系列数字发展成果彰显了人们对数字社会的畅想和期待。

数字政府建设方面。近年来，随着大数据、云计算、人工智能等新一代数字技术融入数字政府建设，“掌上办”“指尖办”成为政务服务标配。云平台再造业务流程，“多跑一次”“不见面审批”等创新实践不断涌现；数据跨地域协同管理，“一网通办”“异地可办”“跨省通办”正在照进现实。根据《2020联合国电子政务调查报告》，我国电子政务发展指数国际排名从2018年的第六十五位上升到2020年的第四十五位。流动的数据、流畅的体验，让百姓少跑路、数据多跑路，正给人们带来实实在在的获得感。比如优化营商环境，省级行政许可事项实现网上受理和“多跑一次”的比例达到82.13%，全国一半以上行政许可事项平均承诺时限压缩超过40%。

由上分析可见，数字技术已在我国数字经济、数字社会、数字政府建设中普遍应用，并且取得了突飞猛进的发展，成为经济发展的新优势、社会治理的强动力、政府职能转变的新引擎。无疑，也对医保数字化发展特别是推进医保经办数字化转型提出了更高更紧迫的要求。数字经济、数字政府、数字社会等数字中国建设的实践告诉我们，只有群众可以在指尖划动中解决急难愁盼问题，才能把增强数字政府效能转化为直抵人心的民生温暖，转化为医保治理能力的提升——这已成为医保系统的共识和加快医保数字化发展的动力。

建设智慧医保是我国建设高质量医保制度的内在要求

“十四五”医保规划开宗明义提出，为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，制定本规划。可以说，“十四五”医保规划就是新发展阶段建设高质量全民医保制度的规划。将建设智慧医保作为建设高质量医保的一项重要内容、一个具体发展目标，既是建设数字中国大环境的驱动，更是建设高质量医保制度的内在要求。

建设以信息化为基础性支撑的智慧医保是建设高质量医保制度的战略引擎。“十四五”全民医保规划在发展目标中提出建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，这五项内容都是建设高质量医保不可或缺的组成部分，是一个有机的整体，应该同步推进、相互助力、形成合力。但是，这五项内容又各有侧重、各具特点，在构建高质量医保制度中发挥着各自的优势。其中，智慧医保是战略引擎，对其他四项建设起着发动机的带动作用。换言之，建设公平医保、法治医保、安全医保、协同医保都离不开智慧医保提供的互联互通的信息化支撑，这在“十四五”全民医保规划中已有清晰的表述，既有总体目标和要求，又贯穿在其他四项内容中。

总体设计体现在规划第十七条“加快医保信息化建设”中，提出的发展目标和要求是“全面建成全国统一的医疗保障信息平台。持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。依托全国统一的医疗保障信息平台，建立救助患者医疗费用信息共享机制。有效发挥国家智慧医保实验室作用。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保障数据分级分类管理，探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制”。

在总体设计的同时，医保信息化建设在公平医保、法治医保、安全医保、协同医保建设中均有充分体现。

例如，实施旨在体现公平医保的参保扩面，规划要求“建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询”。这里的关键词是数据共享、数据对比、数据库，体现了信息化的支撑。可以说，没有信息化的支撑，难言参保扩面。

又如，规范体现法治医保的行政执法，规划提出“完善权责清单、执法事项清单、服务清单，制定全国统一的行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制”。这里虽然没有直接提信息化的支撑作用，但很显然，各项清单的执行，执法公示、执法全过程记录等，都离不开信息化的支撑。

再如，实施体现安全医保的基金监管，规划要求“全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、‘互联网+医疗健康’等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。这里的关键词是智能监控、智能监管、智能审核、大数据，直接体现了信息化的支撑作用。可以说，没有信息化的支撑无法将基金监管从人工抽单向全方位、全流程、全环节智能监控转变。

还如，完善体现协同医保的药品耗材治理机制，规划提出“全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施全国医药价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度”。这里的关键词是价格信息监测、价格信息共享、价格常态化监管、价格监测工程，充分体现了信息化的坚强支撑。

比如，构筑旨在增强服务效能的医保服务支撑体系，规划提出实施医疗保障政务服务提升工程，“提升全流程数字化服务水平，推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术运用，鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用，鼓励有条件的地区建立慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门服务新模式”。这里的关键词是人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链，全是数字化信息化新技术。而且，明确提出“建立慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门服务新模式”，充分体现了对医保数字化发展的超前部署和创新。

综上所述，加快建设以信息化为基础支撑的智慧医保，是我国“十四五”乃至更长时期战略导向的要求，是数字化发展大势的要求，更是新发展阶段建设高质量医保制度的应有之义。在信息化成为现代化战略引擎的今天，奋力建设智慧医保应该成为医保人的必然选择和时代担当。我们不是为数字化而数字化，而是为了满足人民对美好数字生活的迫切期待。医保信息化建设的根本宗旨是贯彻以人民为中心的发展思想，把实现好、维护好、发展好广大人民根本利益作为出发点和落脚点。我国网民已超过10亿，数字生活成为人民群众的重要生活方式。要求我们从战略高度、发展大势、民生情怀加快推进医保数字化发展，推动数字惠民，不断满足人民群众在医疗保障方面的美好数字生活愿望。