宫颈鳞状上皮内瘤变细胞学与组织学诊断的临床意义

【摘要】  目的 探讨宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）的临床病理特征及早期诊断的临床意义。方法 对512例妇女进行宫颈涂片细胞学检查，对可疑病例作宫颈组织活检进一步确诊。结果 细胞学诊断有正常范围108例，炎症反应细胞303例，不典型鳞状细胞（ASCUS）39例，低度病变（LSIL）32例、高度病变（HSIL）30例，其中ASCUS、HSIL建议活检进一步确诊。组织学诊断69例患者中慢性宫颈炎伴轻～中度鳞状化生的5例，CIN1～3级的60例，宫颈原位癌2例，宫颈早期浸润癌2例。结论 采用细胞学筛查、结合组织学诊断宫颈病变，对宫颈癌的早期发现、早期诊断，有非常重要的意义。

【关键词】  宫颈鳞状上皮内瘤变；宫颈癌；细胞学诊断；组织学诊断

    Clinical Significance of Cytological and Histological Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia

    YU Rui, Guzhen Hospital, Zhongshan City, Guangdong Province 528421

    ＡＢＳＴＲＡＣＴ  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To discuss the clinical pathological features of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and the clinical significance in early diagnosis.Ｍｅｔｈｏｄｓ  Cytological examination was made to the cervical smear of 512 women and biopsy of cervical tissue was made to suspicious cases for further diagnosis.Ｒｅｓｕｌｔｓ  Cytological diagnosis indicated 108 cases normal, 303 cases with inflammatory reaction cells, 39 cases with atypical squamous cells of undetermined signification (ASCUS) while 32 cases with low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and 30 cases with high-grade intraepithelial lesion (HSIL), and biopsy was suggested for the cases with ASCUS and HSIL for further diagnosis; Histological diagnosis showed, out of 69 cases, 5 cases with chronic cervicitis companied with low-to-middle-grade squamous me[x]taplasia, 60 cases with CIN 1～3, 2 cases with cervical carcinoma in situ and 2 cases with early cervical infiltrating carcinoma.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ  Cytological screening plus histological diagnosis is of important significance for early diagnosis of cervical carcinoma.

    ＫＥＹＷＯＲＤＳ  cervical intraepithelial neoplasia  cervical carcinoma  cytological diagnosis  histological diagnosis

　　宫颈癌在我国妇女癌瘤中排第1位，宫颈癌的发生有其规律性，宫颈CIN不一定都发展成原位癌或浸润癌，大约半数的CIN可自然消退，仅有不到2％的CIN 1级终发展成为浸润癌，发展成为原位癌的几率和所需时间与CIN的级别有关，级别越高转化的几率越大，所需时间越短，所有CIN发展到原位癌的时间平均为10年左右，至少有20％的CIN 3级在10年内发展成为浸润癌，如经适当治疗绝大多数CIN可治愈［1］ 。本组资料中的原位癌和早期浸润癌经子宫全切后随访5年至今未复发。现认为肿瘤的发生不仅与细胞增殖有关，而且与细胞凋亡有着密切的关系，细胞增殖和细胞凋亡之间的平衡是维持体内细胞数目恒定的一个重要机制［2］ 。近年来一些研究显示，宫颈癌有逐渐增加的趋势，且趋于年轻化。CIN的平均年龄约为30岁，宫颈鳞状上皮癌为50岁［3］。我们在筛查CIN和宫颈癌64例中年龄20～68岁，平均45.5岁，结合文献资料，对其在发病过程中由CIN转化为宫颈原位癌、浸润癌的危险因素，进行分析、总结，在诊断、鉴别诊断、治疗及预后方面进行探讨，旨在提高宫颈癌的检出率和诊断水平。

    1  材料与方法

    总结广东省中山市古镇医院妇产科2003～2006年间宫颈癌普查512例病例，其中CIN 1～3级60例，原位癌2例，早期浸润癌2例。所有标本均经4％甲醛固定，石蜡包埋，3～5μm切片，HE染色，光镜观察，部分病例辅以免疫组化染色（SP）法，所有抗体为CK、EMA、CEA、Vimentin,试剂盒均选自北京中杉金桥生物技术有限公司。

    2  结  果

    2.1  临床资料  普查512例妇女中20～30岁占123例，30～50岁占306例，50～68岁占84例。临床妇检发现：宫颈光滑、宫颈糜烂Ⅰ°～Ⅲ°不等，部分醋酸白试验阳性，部分病例检出宫颈低度病变时临床无任何不适，只在体检时发现。

    2.2  病理检查  (1)肉眼所见：普查中首先行宫颈刮片检查，95％酒精固定后，HE染色，光镜诊断，均按TBS标准诊断，对有可疑病例者建议活检进一步确诊。活检时均检3、6、9、12点进行多点取材，直径为0.2cm～0.3cm，灰红、灰白色组织；(2)光镜所见：涂片按TBS标准方式进行细胞病理学诊断。在筛查中诊断结果有正常范围；炎症反应细胞；未明确诊断的不典型鳞状细胞（ASCUS）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；高度鳞状上皮内病变（HISL）；鳞状细胞癌；凡出现HISL和ASCUS均建议活检，活检结果采用CIN命名法，因为CIN提供了更多的信息，其主要优点是能识别还不能称为CIN的微小病变和重要性相似的重度不典型增生与原位癌，病变都可发展成为浸润癌［4］。CIN分为1～3级；CIN 1级中，增生的基底样细胞限于上皮的下1/3；CIN 2级的病变基底样限于上皮的下2/3；CIN 3级限于上皮的下2/3或全层；原位癌为未突破基底膜的全层上皮细胞异样增生；(3)免疫组化：瘤细胞CK、EMA、CEA均为阳性，Vimentin 阴性。

    2.3  随访  随访5年CIN 1～2级或2级的病例48例中有36例选作宫颈LEEP；CIN 1级12例经临床治疗及复查未见进一步发展；CIN 2～3级或3级12例全部做子宫全切，5年中经复查未见复发；2例浸润癌均先经放疗，未做手术治疗，3～5年内复查，未见复发。

    3  讨  论

    宫颈病变是女性常见的疾病，宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤，宫颈癌前病变CIN发展为宫颈癌是一个较长的过程。因此早期筛查，防患于未来是防治宫颈癌的关键。细胞学检查是宫颈病变规范化治疗的步［5］；而组织病理学可以反映病变的全貌，有利于及时、准确地对宫颈病变作出病理诊断，可作为指导治疗和判断预后的依据。

    3.1  年龄  CIN发病的平均年龄为22岁，鳞状上皮癌为53岁，宫颈癌的发病年龄相差较大，20～80岁之间均有发病者，高峰年龄在45～55岁，近年来30岁左右的妇女宫颈癌发病率有明显增加。本组资料显示CIN 2～3级或3级中40岁左右为发病高峰，年龄小仅为28岁。

    3.2  性行为  现认为宫颈癌和CIN俱属性传播疾病范畴，初次性生活年龄小于17岁要比大于22岁者发生宫颈癌的相对危险因素要高两倍。月经初潮时鳞状上皮化生和移形带的形成是始于与阴道相接触的宫颈上，这提示宫颈更容易遭受潜在性致癌原的侵犯［6，7］，这是近年来宫颈癌发病的关键因素。性活动是CIN和宫颈癌发生的主要因素，其发生随着性伴侣的人数增加而增加。我们的资料CIN 1～2级组中年龄小者为20岁，病史属此种情况。

    3.3  吸烟  1977年Winklesttem报道吸烟与宫颈癌的关系［8］，此后又有许多报道证实了吸烟妇女中CIN与宫颈癌的患病增加，尤其是宫颈的鳞癌有关［9］，吸烟导致CIN和宫颈癌是由于吸烟直接抑制免疫系统，增加感染包括HPV感染，同时，亚硝胺对宫颈上皮有直接致癌作用［10］。

    3.4  免疫抑制  机体的免疫功能低下或失衡者，如接受肾移植，有抑郁、焦虑等精神因素和免疫机能改变患者易患宫颈癌。现已证实人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类乳头瘤病毒（HPV）和宫颈癌相关。已知HIV血清阳性者，HPV和CIN相对增加。真菌感染是子宫颈炎和宫颈糜烂的诱发因素之一，真菌也可直接致癌，也可产生致癌因素，其可与哑硝酸盐合成致癌性亚硝胺。宫颈癌表面可检出亚硝胺化合物。

    3.5  人类乳头瘤病毒  近流行病学、生物学和分子学的研究支持生殖器HPV感染在CIN和宫颈癌的病原学中起重要的甚至是因果关系的作用。我们在普查中发现宫颈细胞学检查出现空穴样细胞的特征，在鳞状上皮的中、表层中，伴细胞的和异型性，本组资料组织学中CIN 2～3级，有80％～90％可见到凹空细胞。HPV由于所致疾病不同分低危和高危型，而低危型HPV6、11型可致尖锐湿疣、扁平湿疣或宫颈轻微的结构不良等，而少有浸润性癌；高危HPV如16、18、33型等是有致癌性、具有较高的促恶变倾向。我们的病理检查中凡有HPV感染者均建议治疗后复查。而CIN及宫颈癌的治疗是严格按照组织病理诊断结果，而不是按照HPV类型来决定的［11］。

    此外，营养因素，胡萝卜素、维生素A、维生素C摄入不足以及叶酸缺乏，与CIN和宫颈癌发病相关。还有生育过早、生育过密、生产次数过多，容易反复引起宫颈损伤，在其他致癌因素作用下，增加患宫颈癌的危险性。

    3.6  免疫组化的选择  CK、EMA在宫颈鳞状细胞癌表达阳性，CEA宫颈腺癌呈阳性表达，在正常的宫颈鳞状细胞中呈阴性反应，所以CEA标记妇科肿瘤是应与CK、EMA联合使用，Vinmentin在宫颈鳞癌中呈阴性表达。

    综上所述，对宫颈CIN的早期诊断、早期治疗是非常重要的，普查中发现有部分患者早期宫颈病变并无临床症状，只是在健康体检时发现有CIN的存在，早期细胞学诊断作为宫颈癌普查的一种手段，既方便快捷、有省时省力，而且在保证制片质量的同时，结合组织病理学诊断，确诊率高，是筛查宫颈病变的有效手段。宫颈原位癌是癌症发生、发展过程中相对较早的阶段，而CIN发展到原位癌是一个漫长的过程，从原位癌进展到浸润癌的重要因素还有待于我们更多、更深入的研究。

【参考文献】
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［11］ Kurman RJ ,Henson DE ,Herbst AL ,et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology［Ｊ］. LAMA,1994,271:1866～1869．

作者：余睿

作者单位：(中山市古镇医院病理科，广东 中山 528421)