迷走神经切除与保留在普通外科手术中的应用

【摘要】  随着外科微创化的发展，迷走神经切除术后并发症受到重视，许多学者提出在普通外科手术中尽量保留迷走神经。消化性溃疡的手术治疗以高选择性迷走神经切除术为主，胃癌术以""为原则，在此基础上保留迷走神经，提高生活质量。门脉高压症的手术治疗中，保留迷走神经应建立在保证断流、防止再出血之上。

【关键词】  迷走神经切断术 科手术

   　　很多普通外科术式都会涉及到迷走神经切除，长久以来被认为是经典操作。但是随着外科微创化的发展，迷走神经切除术后并发症已经引起重视，许多学者提出在多种术式中应尽量保留迷走神经。

    1　迷走神经切除与手术治疗消化性溃疡

    　　迷走神经切除术对消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡的疗效显著，有3种类型可以选择，分别是迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术，其中又以后两种应用比较广泛。

    　　选择性迷走神经切断术是指切断迷走神经胃支，保留两侧主干及其肝支和腹腔支的方法；高选择性迷走神经切断术是指把胃体底部支配泌酸的壁细胞群的迷走神经切断，保留胃窦、幽门括约肌的神经支配，有效地降低胃酸并保存胃的完整性及排空能力。

    　　十二指肠溃疡主要是迷走神经功能亢进的结果，高选择性迷走神经切断术尤其适合。目前由于抗酸药物和幽门螺杆菌研究的进展，消化性溃疡的药物治疗取得了长足进步，外科治疗仅限于顽固性溃疡、各类溃疡并发症和不能排除癌变时，单纯应用于溃疡的迷走神经切除术已经较少应用。十二指肠溃疡急性穿孔不适合做胃大部切除术时，采用急症穿孔修补和高选择性迷走神经切除术，穿孔既可修复，溃疡也得以治疗。

    2　迷走神经与胃癌术

    　　标准的胃癌术一般包括迷走神经切除，以达到清除胃周围淋巴结的目的。胃癌手术切断迷走神经后，胆石症、腹泻等并发症发生率均较高，日本报道高达22.4%［1］。日本学者三輪晃一等［2］于20世纪90年代初开始探索在胃癌术中保留迷走神经，并开展了该项手术， 国内王舒宝等［3］已经进行了解剖学研究。

    　　保留迷走神经的胃癌术既保留了原有胃癌术的性，又注重保留功能，有助于提高患者术后生存质量。早期胃癌无须广泛清除淋巴胃癌发现率仍较低的情况下，有学者认为还应慎重开展，并需要进行长期随访，应在改善预后的同时，提高生活质量［3，4］。

    　　保留迷走神经的胃癌术国外也有报道［5，6］。但总体上看研究数量较少，可能的原因是：进展期胃癌患者主要考虑了5年生存率，以达到术为首要目的，未将提高生活质量放到重要位置；保留迷走神经实际操作起来较麻烦，延长了手术时间，有些术者不愿意实施。

    3　迷走神经与手术治疗门静脉高压症

    　　经典门奇断流术包括食管下段胃底横断术及切除术、联合断流术（Sugiura手术）、贲门周围血管离断术等术式，因为需要离断食管下段6 cm以上血管，所以均主张切除迷走神经主干。改良Sugiura手术在腹部进行，主张切断迷走神经后，为防止胃潴留常规加做幽门成形术［7］。裘法祖教授倡用的贲门周围血管离断术，标准操作亦包括迷走神经切除，并不常规加做幽门成形［8，9］。贲门周围血管离断术合并迷走神经切除后，较多患者发生胃动力不足，术后胃潴留增加。近期报道72 例患者术后15例（20.8%）发生程度不同的胃动力减缓，其中胃轻瘫10例（13.9%），胃瘫5例（6.9％），大多数在术后2～3周内基本恢复，可正常进食［8］。

    　　Ginsberg等［10］于1982年报道了改良的Sugiura术式，提出保留迷走神经主干，仅切除远端支配胃壁的神经支。李世拥等［１1］比较保留拉氏神经的贲门周围血管离断术和经典手术治疗门脉高压症，发现保留组术后再出血率、腹胀发生率、腹泻发生率和胃扩张的发生率分别为2%、6.3%、4.2%和0，经典组分别为12.5%、24.6%、15.6%和14% ，提出保留拉氏神经有利于维持胃肠道功能，且不影响手术效果。吕云福等[12]将24只狗分组行保留迷走神经主干（VTPPD组） 和不保留迷走神经（PD组）的贲门周围血管离断术，测定其幽门括约肌动作电位，结果显示VTPPD组的胃平滑肌动作电位与比PD组高12～25倍，1个动作电位末立即出现1次收缩波，很有节律；临床应用VTPPD治疗门静脉高压症患者，并与同期施行的PD、PD加幽门成型术（PP）比较，结果显示VTPPD组术后胃肠功能平均恢复时间、胃液滞留、恶心、呕吐、突发性腹泻和肠胃返流发生率均明显低于PD组和PD＋PP组［１2，１3］。另一研究报道行高选迷走神经切断式贲门周围血管离断术的患者胃肠功能恢复快，去除胃管早，胃分泌功能影响小，生活质量较高［１4］。文献报道贲门周围血管离断术时保留迷走神经主干及其肝支、腹腔支、胃的鸦爪分支，能够有效降低术后并发症，提高门脉高压症手术的远期疗效［１5］。有研究显示保留迷走神经断流术可能降低术后再出血率 ［１6］。

    　　研究发现肝脏去迷走神经后葡萄糖的合成和储存能力显著降低，抗纤维化能力明显减弱［１7］；迷走神经切断后，胆囊收缩力下降、排空延长，极易诱发胆囊结石、胆囊炎［18］。对此，有学者指出，保留迷走神经主干的门奇断流术在防治出血的同时又能大限度地维持胃的正常动力学及肝胆、肠道系统的功能，值得重视；但是门奇断流术即使术中离断迷走神经主干，术后也极易并发门静脉高压性胃病，导致再出血，若保留了迷走神经主干，是否有可能因胃酸并未减少反而加剧了门静脉高压性胃炎从而使术后再出血率增高？并建议进行深入研究［19］。

    　　杨镇等认为，在贲门周围血管离断术中保留迷走神经固然可以降低术后胃动力减缓的发生，但可能会因此而不能离断贲门周围血管，影响手术的效果，增加术后再出血发生率，故而需进行远期效果的观察［9］。此后，通过对贲门周围局部解剖学的研究，提出了保留食管旁静脉的选择性贲门周围血管离断术，为保留迷走神经提供了依据和可能［２0］。

    4　结语

    　　消化性溃疡、食管胃肿瘤和门脉高压症是与迷走神经切除术密切相关的疾病。消化性溃疡的手术治疗以高选择性迷走神经切除术为主，胃癌术以“”为原则，在此基础上保留迷走神经，提高生活质量。门脉高压症的手术治疗中，多数学者主张应以保证断流、防止再出血是目的，保留迷走神经防止胃潴留为第二目的。实际临床观察中，胃潴留的发生率并不高，而且大部分可通过保守治疗缓解。

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作者：翟秀朋 施宝民 吴泰璜

作者单位：山东省立医院　肝胆外科　（山东　济南　250021）