幽门螺杆菌与胃食管返流病的关系研究进展

作者：滕小春

作者单位：重钢总医院老年科，重庆 400081

 

【关键词】  幽门螺杆菌 胃食管返流 研究进展

　　自1983年Warren和Marshall发现幽门螺杆菌（helicobacter pylori ，Hp）以来，已证明Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌的发生密切相关。随着对Hp有效治疗的开展，Hp感染率逐渐下降，但胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）和食管腺癌的发病率却明显上升，Hp和GERD的关系已经成为一大研究热点。近年来国内外学者对Hp与胃食管反流病的关系作了大量研究并取得了很大进展，本文就这方面内容作一综述。

　　1  Hp在GERD中的感染率及意义

　　大多数文献报道,Hp在GERD患者中的感染率低于对照组,Raghunath等［1］对严格挑选的20篇有关Hp感染率的文章进行系统综述,发现Hp在GERD患者中的感染率为38.2%,对照组为49.5%(P<0.001)。同时多数研究还表明,随着Hp感染率的降低,食管的损伤加重。因此,有人推测Hp可能对食管具有保护作用,可以延缓食管疾病的发展。El-Serag［2］通过对302例病人的研究发现,单纯Hp感染可能并不影响反流性食管炎的发生,而慢性胃体炎可以使反流性食管炎的发生危险降低54%。Axon［3］等则认为,随着社会经济的发展，个体的身高体重均得到发展,而胃酸分泌和人的身高正相关,这就促进了GERD的发生，同时在高酸环境下,Hp不易生存及定殖,GERD患者中Hp感染率低于对照组就得到了合理解释。

　　2  Hp后GERD发病率

　　Labenz［4］等早报道,Hp阳性的十二指肠溃疡病人(内镜证实无反流性食管炎)在Hp被成功后,其反流性食管炎发病率(25.8%)高于Hp未者。Hamada［5］等对286例胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、复合型溃疡患者进行了Hp治疗,随访3年发现,成功的患者反流性食管炎发病率为18%,而未进行的患者为0.3%(Ｐ＜0.01)。 但是,也有许多研究得出相反结果，有研究者对25例Hp阳性的病人进行Hp治疗,发现在Hp前后,食管酸反流没有显著差异。Raghunath［6］对2003年9月以前的15项随机对照双盲研究进行分析,未发现十二指肠溃疡患者Hp与反流性食管炎的发生相关。近Ott［7］等对157例功能性消化不良患者进行Hp治疗，结果显示,Hp成功者和失败者1年内反流性食管炎的发病率并无不同。

　　3  Hp对GERD发病机制的影响

　　GERD的发病机制多样,理论上Hp可能通过作用于下食管括约肌(LES)以及胃内酸度影响GERD的发生,但在实践中未得到证实。LES张力下降及一过性下食管括约肌松弛(TLESR)次数的增多是GERD主要发生机制之一［8］。但进一步研究发现,TLESR的频率与Hp感染无关。Hp可以影响胃内酸度早已得到证实。在对胃酸过低的病人Hp后,胃酸分泌可以达到正常或者接近正常水平,从而促进GERD的发生。当然,Hp导致胃炎不能解释十二指肠溃疡病人Hp后GERD发病率增加,但是Hp产生的尿素酶分解尿素生成氨,氨中和胃酸,升高胃内pH值,可减少胃蛋白酶原的激活,进而减轻反流的胃内容物对食管的腐蚀。Hp后,氨的中和作用消失,胃食管反流的几率增加。动物实验证实氨也可阻止反流性食管炎的进展,Hp后氨浓度的下降可能与GERD发生相关。

　　4  Hp对GERD治疗的影响

　　从理论上讲,如果Hp对食管具有保护作用,那么合并Hp感染的GERD患者在同等治疗条件下应该获得更好的治疗效果,这在某些研究中得到证实。Holtmann［9］等进行了多中心双盲研究,对846例经内镜证实S-MⅡ、Ⅲ级反流性食管炎病人应用泮妥拉唑40 mg qd进行治疗。结果显示,Hp阳性病人4周治愈率为86.6%,而阴性者为76.3%(P=0.0005);Hp阳性病人8周治愈率为96.4%,阴性者为91.8%(Ｐ＜0.004),而且,Hp阳性病人症状缓解率也高于阴性病人(Ｐ＜0.05)。Calleja［10］等应用泮妥拉唑40 mg qd 对227例内镜下诊断为反流性食管炎的病人治疗24周。发现在第8周时,Hp阳性患者胃灼热症状缓解率高于Hp阴性患者;而在第24周时,Hp阴性组复发率(25.9%)显著高于阳性组(10.2%,Ｐ＜0.020)。相反，在另外一些研究中却没有得到相同的结果,认为Hp感染不会影响GERD的治疗。Tefera［11］等选择了25例Hp阳性的反流性食管炎病人进行治疗，发现治疗前后24小时内pH<4的时间百分率并无明显变化(P=0.46),酸暴露时间的改变与症状改善无关,提示Hp对反流性食管炎病人胃食管反流无影响。以上不同的试验结果,可能与病例的选择,药物用量有关，也可能表明Hp在GERD的发病中并不起重要作用。

　　5  Hp与GERD复发

　　GERD症状控制之后容易复发,Hp和GERD的复发有无关系,包括促进复发、延缓复发以及与复发有无关系等,目前尚存在争论。 Hatlebakk［12］等对103例I级或Ⅱ级反流性食管炎病人,应用兰索拉唑30 mg qd治疗。结果显示,兰索拉唑的剂量与症状严重程度和复发时间有明确关系,而Hp感染对此无影响。有人追踪230例顽固性反流性食管炎病人,在1490个治疗年中,有158例复发,Hp阳性或阴性复发率并无差异。但是也有报道,Hp阳性GERD者比Hp阴性者复发时间要早。Schwizer［13］等进行的研究结果显示,Hp阳性病人54天复发,而成功者100天复发(P=0.046),Hp阴性患者110天复发,在排除食管炎的严重程度影响后,Hp阳性患者复发时间要早于成功者(P=0.086)和对照组(P=0.001),因此认为应该对Hp阳性的GERD患者进行治疗。

　　6  GERD患者是否应该Hp

　　对Hp阳性的GERD患者是否应该Hp，目前尚存在争议，反对者认为,Hp后容易诱发GERD，国外一项前瞻性研究表明,慢性胃体炎的存在可以降低反流性食管炎危险性的54%,故认为Hp感染引起的全胃炎或以胃体为主的胃炎通过减低胃酸分泌,对GERD可能是一种保护作用。支持Hp者则持相反意见，有研究证实,Hp之后GERD发病率增加仅发生于原本已有GERD倾向的患者中。由于Hp感染导致胃体部炎症而使胃酸分泌减少,在Hp之后,胃酸分泌恢复正常,而使这一倾向得以暴露,这也就解释了为什么胃体炎明显者,在Hp之后发生GERD的危险性增加,也就是说这种所谓保护作用是通过发生胃体炎使胃酸分泌减少来实现的。有许多研究证实,Hp阳性的GERD患者长期应用质子泵抑制剂将导致胃体萎缩并增加胃癌发生的危险性,而Hp则可使胃体炎消失,甚至使部分萎缩逆转。还有研究表明,Hp阳性的GERD患者复发要早于成功Hp者。基于以上研究结果,支持Hp者强烈Hp阳性的GERD患者必须作Hp。Maastricht 2共识意见以及国内2003年桐城共识提出,对于需要长期抑制胃酸的GERD患者应该作Hp。特别是近的Maastricht 3更强调了这一观点。

　　7  展  望

　　总之,Hp与胃食管反流病（GERD）的关系仍无肯定的结论,但幽门螺杆菌可能对食管具有保护作用,尽管这种保护的机制尚不清楚。由于Hp与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌密切相关,被世界卫生组织定为第I类致癌因子，Hpylori阳性的GERD病人是否治疗,还需要做进一步的研究。Hp后是否会诱发GERD或加重GERD，尚需大样本、多中心、随机对照研究，才能得出终结论。

【参考文献】
  　　［１］Raghunath A,Hungin APS,Wooff D,etal.Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gasro_oesopha geal reflux disease:systematic review［Ｊ］.BMJ,2003,326(7392):7371.

　　［２］EI-Serag HB,Sonnenberg A,Jamal MM,et al,Coipus gastritis is protective against re flux oesophagitis［Ｊ］.Gul,1999,45:181-185.

　　［３］Axon AT.Personal view:to treat or not treat? Helicobacter pylori and gatro-oesophageal reflux disease-an alternative hypothesis［Ｊ］.Aliment Pharmacol Ther,2004，253-261.

　　［４］Labenz J,Blum AL,Bayerdorffer E,et al.Curing;,hlicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis［Ｊ］.Gastroenterology,1997,112(5):1442-１４４２7.

　　［５］Hamada H,Haruma K,Mihara M，et al.High incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for Helicohacter pylori: impacts of hiatal hernia　and corpus gastritis［Ｊ］.Alment Pharmacol Ther,2000,14( 6):729-７35.
　　［６］Raghunath A,Hungin APS,Wooff D,etal.systematic review,the effect of Helicobacter pylori and its eradication on gatro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ucers or reflux oesophagitis［Ｊ］.Aliment Phamacol Ther,2004，20:733-744.

　　［７］Ott EA,Mazzoleni LE,Edelweiss ML,et al,Helicobacter pylori eradication dose not cause reflux oesophagitis in functional dyspeptic patients a randomized investigator-blinded,placebo-controlled trial［Ｊ］.Aliment Phamacol Ther.2005，21:1231-1239.

　　［８］Allescher HD,Stoschus B,Wunsch E,etal.Effect of human gastrin-17 with and without acid suppression on human esophagea lmotility［Ｊ］.Z Gastroen-terol,1995,33(7):385-３91.

　　［９］Holtmann G,Cain C,Malfertheiner P.Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole［Ｊ］.Gastroenterology,1999,117(1):11-6.

　　［１０］Calleja JL,Suarez M,De Tejada AH,et al.Helicobacter pylori infection in patients with erosive esophagitis is associated with rapid heartburn re1ief and lack of elapse after treatment with pantoprazole［J］.Dig Dis Sci 2005,50：432-439.

　　［１１］Tefera S,Hatlebakk JG,Berstad A.The effect of Helicobacaer pylori eradication on gastro-esophageal reflux［Ｊ］.Aliment Pharmacol Ther,1999,13(7):915-920.

　　［１２］Hatlebakk JG,Berstad A.Prognostic factors for relapse of reflux ophagitis and symptoms during 12 months of Therapy with lansoprazole［Ｊ］.Aliment Phannacol Ther,1997,11( 6):1093-1099.

　　［１３］Schwizer W,Thumshirn M，Dent J,et al.Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-esophageal reflux disease:a randomised controlled trial［Ｊ］.Lancet,2001,357(9270):1738-１７42.