心电图运动试验相关指数对冠状动脉介入术后再狭窄的预测研究

作者：马芷琴 肖美娟 明 单 干艳捷 章艳萍 何 琼　    作者单位：442000 郧阳医学院附属人民医院

【摘要】  目的 探讨通过测定ST/HR斜率、ST/HR指数及常规ST段标准诊断冠状动脉介入术后再狭窄的敏感性和特异性。方法 对行冠状动脉介入治疗的224例，在术后3～6个月行次级量平板运动试验(TET)，测量ST/HR斜率和ST/HR指数及常规ST段阳性标准诊断再狭窄，通过冠状动脉造影(CAG)确定有无再狭窄，评价其诊断再狭窄的价值。结果 ST/HR斜率联合ST/HR指数及常规ST段标准诊断再狭窄的敏感性和特异性分别为78.7% 和80.3% ，高于传统ST段标准(51.2% 和62.3% )(P<0.05)。结论 联合应用ST/HR斜率和ST/HR指数及常规ST段标准可作为诊断再狭窄的无创手段。

【关键词】  冠心病 经皮腔内冠状动脉成形术 ST/HR斜率 ST/HR指数 运动试验

经皮冠脉介入治疗(PCI)现已成为冠心病较简便而有效的治疗方法之一，但术后再狭窄影响其远期疗效。目前诊断再狭窄的标准仍为冠状动脉造影(CAG)费用高且有创，患者不易接受。而无创可行的检查手段无疑对患者是很有益的。心电图运动试验(TET)传统的ST段压低标准在诊断再狭窄敏感性和特异性均较低[1]，本文对ST/HR斜率和ST/HR指数及常规ST段阳性标准诊断进行探讨，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 对成功行PCI的224例患者，在术后3～6个月进行随访。观察临床症状、TET及CAG检查。其中182例进行了TET及CAG检查，其余42例仅接受了TET。除外心肌病、合并瓣膜性心脏病、预激综合征、束支阻滞、精神或躯体的原因不能充分进行TET者及电解质紊乱、心房颤动、应用影响心肌复极药物以及其他心脏疾病者，合并肝、肾、脑、肺和血液系统疾病及血流动力学不稳定者，172例病人符合条件。

　　1.2 TET 应用Marquette公司生产的CASEⅡ型带有计算机辅助分析系统的12导联运动平板机。运动方案采用根据修正的BRUCE方案。口服硝酸脂类药物、钙拮抗剂和β阻滞剂要求停药3d，服洋地黄制剂者至少停药10d。采用次极量运动方案，以达到目标心率(大心率的85%)为完成试验的标准，目标心率=(222-年龄)× 85%。设置好J点后60ms参数后由平板机的自动分析系统自动分析和记录。

　　1.3 TET阳性标准 ①TET传统ST段指标阳性标准：J点后60ms处ST段在原基础上水平型或下斜型降低≥0.1mV为阳性。②ST/HR斜率的计算及阳性标准：采用Marquette公司提供的计算机软件，自动计算并生成结果。ST/HR斜率≥2.4μV/(bpm·min)为阳性。③ST/HR指数的计算及阳性标准：ST/HR指数=运动峰值时ST段降低值-运动前ST段降低值/运动峰值时心率-运动前心率，ST/HR指数代表整个运动过程中，ST段降低幅度与心率变化的关系。计算出每一个导联的指数值，并以所有导联中大值作为该患者的终ST/HR指数。ST/HR指数≥1.6μV(bpm.min)为阳性。

　　1.4 CAG 所有患者均采用Seldinger法穿刺股动脉。行计算机辅助定量测量CAG。冠状动脉狭窄程度以所有角度中冠状动脉管腔直径大狭窄的百分比来表示，靶血管直径狭窄≥50% 定义为再狭窄。1支血管及其分支有多处病变，按1支血管计算，CAG分为1、2、3支血管病变，统计时按单支血管病变和多支血管病变(≥2支)区分。

　　1.5 统计学处理 所有数据均应用SPSS11.5软件包进行统计分析。检验均采用双侧检验，判定P≤0.05有统计学意义;组间采用独立样本t检验，计量资料以X-±S表示，两种检查方式之间的比较用X2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者的基本临床特征 入选的172例中，经CAG证实在介入治疗后有64例发生再狭窄，再狭窄组(A组)和无再狭窄组(B组)间患者的基本临床资料见表1。表1 A组和B组患者基本临床资料

　　2.2 TET结果比较见表2。对患者TET时各项指标进行测量、分析。统计资料显示：心率血压乘积、ST段大下降幅度、ST/HR斜率及ST/HR指数与B组对比，结果有统计学差异(P<0.05)。

　　2.3 ST/HR斜率、ST/HR指数和传统ST段指标诊断再狭窄的敏感性和特异性见表3。ST/HR斜率和ST/HR指数的敏感性与特异性均显著高于传统ST段指标(P<0.05)。表2 A组和B组各项指标比较表3 4种指标诊断冠心病的敏感性和特异性注：与传统ST段指标相比，P<0.05。

　　3 讨论

　　PCI后再狭窄是介入治疗面临的一个问题，重复行“金标准”CAG有助于诊断再狭窄，但患者不易接受。TET对于检测再狭窄有一定价值，但敏感性、特异性较低。

　　Garzon等[2]通过汇萃分析显示，运动负荷试验单独进行时，预测再狭窄敏感性(46%，95% CI 33%～58%)和特异性(77%，95% CI 67%～86%)均较低。本研究显示在介人治疗术后3～6个月行TET检查，以ST段压低0.1 mV为阳性标准，诊断再狭窄的敏感性、特异性分别为52.4% 、61.3%。

　　心率调整的ST段方法ST/HR斜率和ST/HR指数有丰富的理论基础，许多学者对其临床应用价值进行了探讨[3、4]。除早期Kligfield等的报道外，其他报道亦显示在识别冠心病方面，心率调整的ST段方法较传统的ST段降低指标有更高的准确度 。本结果显示联合ST/HR斜率和ST/HR指数及常规ST段标准诊断再狭窄的敏感性(78.7%)及特异性(80.3%)均显著高于传统的ST段标准(P<0.05)，ST/HR斜率和ST/HR指数能明显提高TET诊断冠脉再狭窄的准确性。应用传统ST段诊断标准，在次极量TET时所达到的心率较低，心肌耗氧量小，缺血程度轻，缺血区域和非缺血区域电压差偏小。若冠状动脉病变范围不够广泛则ST段降低达不到诊断标准，因此有较高的假阴性率。而ST/HR斜率和ST/HR指数比传统的ST段敏感，尤其是对症状限制、运动耐力较差或是由于药物影响而导致运动所诱发的缺血程度较轻者[5]。根据立体角理论，心率调整的ST段降低比单纯的ST段降低更能反映缺血的解剖学范围。另外，ST/HR指数代表整个运动过程中，ST段降低幅度与心率变化的关系。联合应用ST/HR斜率和ST/HR指数及常规ST段阳性标准诊断PCI术后再狭窄是很有价值的方法。

【参考文献】
  　　1 Hamasaki S，Abematsu H，Arima S，et a1.A new predictor of restenosis after sucessful percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with multivessel coronary artery disease.Am J Cardiol，1997，80(4)：411～415

　　2 Garzon PP，Eisenberg MJ.Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty：a me[x]taanalysis.Can J Cardiol，2001，17(1)：41～48

　　3 Bishop N.Hart G.Boyle RM.Use ofthe maximal ST/HR alope to estimate myocardialischemia after recent myocardial infarction.Br Heart J， 1997， 57：512～520

　　4 Deluche L，Douard H，Binquet C.Diagnostic value of ST depression corrected for heart rate in the past- exercise recovery period. Arch Mal Coeur Vaiss，1998，91(3)：287～294

　　5 Liu YB，Huang PJ，Su CT.Comparison of ST segment/heart rate slope with exercise thallium imaging anti conventional ST segment criteria in detecting coronary artery disease：efect of exercise level on accuracy.Cardiology，1998，89(3)：229～334