消化道吻合器和缝合器在良性梗阻性黄疸治疗中的应用

【关键词】 吻合器 缝合器 黄疸 阻塞性

良性梗阻性黄疸是指除恶性肿瘤外所致的梗阻性黄疸，在临床上较为常见的病因有胆道结石、胆管扭曲、胆道狭窄、胆道先天性闭锁、Oddi括约肌功能障碍等［1］。近年来我院应用消化道吻合器、缝合器治疗良性梗阻性黄疸32例，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　32例患者为我院2004年5月－2007年5月收治，入院后均明确诊断为良性梗阻性黄疸，均有反复胆管炎发作史。男17例，女15例，年龄27~75岁，平均年龄53.8岁，病程为4个月～20年，平均6.6年；其中7 例（21.9%）有二次胆道手术史，术后明确梗阻原因有：结石者24例，胆管扭曲者5例，Oddi括约肌功能障碍者3例，其中胆总管下段梗阻者27例，中段梗阻者5例；胆总管直径扩张范围2.0~3.1 cm，平均2.5 cm。

1.2　手术方法　所有患者均应用消化道吻合器、缝合器行胆总管空肠吻合或者胆囊－空肠吻合。其中胆总管与空肠袢吻合、肠肠吻合术者22例，其方法为：在胆总管中下段1/3作一纵切口，距屈氏韧带20～25 cm处横断空肠，远端提起与胆总管用管状吻合器行侧侧吻合，即7 号丝线将近肝门侧胆总管残端行连续荷包缝合，置入抵针座后收紧荷包打结，血管钳在系膜对侧缘空肠壁戳一小口引导中心杆进入空肠后从断端引出，固定中心杆套接器，顺时针方向旋紧调节螺杆后击发，即同时完成了切割与吻合，移去吻合器，检查吻合口有无渗漏、出血及切除组织是否完整，空肠的残端以缝合器缝闭。在胆肠吻合口远端35～40 cm处用吻合器结合缝合器行远端空肠与近端空肠作侧侧吻合。而胆囊与空肠袢吻合者10例，其方法为：在胆囊底部切一小口，置入抵针座后收紧荷包打结，余过程和胆总管空肠吻合相同。

2　结果

本组患者术后发生胆汁漏者2例（6.3%），围手术期无一例死亡，无胆道出血和胆道逆行感染等并发症，术后5~9 d出院（平均7.5 d），随访2～3年，有2例因心血管病死亡，其余患者没有再次出现黄疸，也没有胆道逆行感染征兆。　　

3　讨论

良性梗阻性黄疸的外科手术治疗中传统的胆肠内引流术疗效在临床上已得到普遍共识，但术后仍有不少因部分患者病情复杂或手术不当而产生并发症，特别对胆总管位置较深，胆囊三角解剖变异的患者，致使手术分离及缝合时的操作难度较大，且缝合时针距不一，入针处与吻合口间距不一，易造成吻合口瘘或吻合口狭窄而达不到预期疗效。与以往应用胆肠吻合器行胆肠吻合相类似［2］，我院近年来应用消化道吻合器、缝合器行胆肠内引流术亦取得良好疗效。吻合器的吻合钉的排列固定，吻合口呈标准圆形，边缘光滑，黏膜对合整齐，不易发生吻合口狭窄，而且吻合口的缝切一次完成，吻合口亦牢靠，操作简单，手术操作时间明显缩短和创伤减少，从而尽大程度避免或减少术后并发症的发生。对于那些肝功能和一般情况较差的患者，手术治疗应尽可能缩小手术范围和创伤［3］，本研究应用消化道吻合器、缝合器对该类患者进行手术可体现创伤小、操作简单的目的，所以术后基本没有相关并发症如胆道出血、胆汁漏、胆管狭窄或胆道逆行感染等发生。

应用消化道吻合器、缝合器治疗良性梗阻性黄疸，有以下优点：1）可以防止因缝合不当产生的胆管狭窄；2）避免因缝针过深或解剖困难伤及门脉血管；3）吻合器的吻合钉排列固定而致密，可以免去荷包缝合却能减少胆汁漏的发生；4）胆总管与空肠吻合时，吻合口位置低、缩短了胆总管盲段，可以减少盲段淤石、淤胆和感染［2］；5）应用缝合器行断端肠管封闭减少肠瘘的发生。但吻合器、缝合器应用也会产生相应的并发症，故在应用消化道吻合器、缝合器治疗良性梗阻性黄疸中还应注意：1）加强梗阻性黄疸围手术期的治疗，确保手术的安全和术后的良好恢复，减少并发症的发生［4］。有报道，对于梗阻性黄疸血清胆红素>342 μmol/ L 的患者围手术期应注意改善肝功能、凝血功能和纠正低蛋白血症等［5］。2）部分患者是由于胆管扭曲引起的梗阻，对这部分患者应行胆总管与空肠袢吻合、肠肠吻合术，且吻合口宜在近肝段扩张部位。3）应有适当的Y形吻合长度，尽量避免术后逆行性胆道感染，本研究认为Y形吻合长度应以40 cm左右为宜。4）应用消化道吻合器、缝合器操作时动作要轻柔，避免暴力牵拉。5）根据胆总管扩张的程度选用相应口径的吻合器，原则上以对等口径为好，宁大勿小。6）吻合后要常规检查吻合口有无扭曲、张力及缺血现象。个别钉针不严密，在该处补缝一针即可。

综合近年来对应用消化道吻合器、缝合器进行良性梗阻性黄疸的外科治疗的临床观察，认为该方法是简单有效、安全可靠的，具有较好的推广应用价值。

【参考文献】
[1] 陈道达，王国斌.有关外科性黄疸的诊断治疗问题[J].腹部外科，1999,12（5）:193-194.

[2] 屈恒田.胆肠吻合器的研制与临床应用[J].中华外科杂志，1992,30（2）:122.

[3] 李虎城，邹一平，李为民，等.胆石症致门脉高压症手术时机和手术方式的选择[J].中国现代医学杂志，2002,12（2）:23-25.

[4] 张贵华，王连福.梗阻性黄疸围手术期的治疗[J].中国现代医学杂志，2003,13（11）:138.

[5] 黄光如，周卉玲.术前降低血清胆红素在重度梗阻性黄疸手术治疗中的价值[J].中国现代医学杂志，2006,16（16）:2533-2535.