长期性颈内静脉留置导管的护理

【摘要】 目的 严格执行无菌操作，严密观察皮肤隧道开口处的变化，正确使用导管，再配合良好的护理，可延长颈内静脉留置导管的使用寿命，是提高血液透析质量和透析生存率的关键。方法 将本科12例慢性肾功能衰竭患者进行长期性颈内静脉留置导管术。其中男7例，女5例，年龄40～80岁。原发病：慢性肾炎7例，糖尿病肾病3例，多囊肾2例。进行上述护理与观察。结果 通过12例病例有效的护理与观察延长了颈内静脉留置导管的使用寿命，提高了血液透析患者的透析质量和透析生存率。结论 长期性颈内静脉留置导管可以为血管条件差的尿毒症患者迅速建立血管通路，减少穿刺痛苦，提高透析质量和透析生存率，患者乐于接受，而适当地护理是保证长期性颈内静脉留置导管正常使用的关键。

【关键词】 颈内静脉;留置导管;血液透析;护理

长期性颈内静脉留置导管是用软的硅胶材料制成，具有热塑性，在体温下变软，避免僵硬和不规则导致血管内皮损伤而减少血栓形成。它是带涤纶套的双腔管，涤纶套可确定导管长期留置皮下，不需要长期缝合，而双腔管的静脉端在动脉端下数厘米，这样可以减少血液的再循环并防止头在负压下吸附在血管壁上而引起血流量不足。长期性颈内静脉置管可以为血管条件差的尿毒症患者迅速建立血管通路，减少穿刺痛苦，提高透析质量和透析生存率，患者乐于接受，而适当的护理是保证长期性颈内静脉留置导管正常使用的关键，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本院自2003年12月—2004年12月共为12例慢性肾功能衰竭患者进行长期性颈内静脉留置导管术，男7例，女5例;年龄40～80岁。原发病：慢性肾炎7例，糖尿病肾病3例，多囊肾2例。

　　1.2 置管方法 置管前做好相关检查，如血常规、凝血时间、血生化等，置管在放射科介入室进行。患者取仰卧位，颈部置于正中位，以右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平，颈内动脉搏动显著之右侧旁开0.8cm处作穿刺点，局麻穿刺处及皮下隧道处，穿刺针探及静脉后将导丝从穿刺针芯关入，在导丝出口处做一个1.5cm长的皮肤切口，然后在同侧锁骨下3 ～4cm处做长1～2cm的皮肤切口，用隧道针在切口间做一皮下隧道，把双腔管从锁骨下隧道口放入，从另一隧道口拉出，管道涤纶套距隧道口2cm。扩张器从导丝处放入，扩张皮肤后把双腔管套在导丝外置于颈内静脉后，注入与导管容积相同的肝素钠原液，用肝素帽封闭管口，缝合皮下隧道口，上口予以无菌敷料覆盖。10天后可拆除缝线。

　　2 护理

　　2.1 术前护理 患者一般都经历过直接穿刺的痛苦，想寻求减轻痛苦的办法，因为血管的条件不好，做动静脉瘘效果差，而选择长期性颈内静脉置管。要告知患者长期性颈内静脉置管的优缺点、置管方法及成功例子，消除紧张、焦虑、恐惧心理，以取得配合。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头、沐浴、清洁皮肤。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 严格无菌操作 每次透析前后严格碘伏消毒，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，要准备多套无菌肝素帽，做到每次透析更换肝素帽，更换无菌敷料。透析结束后用无菌敷料保护导管并妥善固定。

　　2.2.2 保持导管通畅 每次透析前抽尽动静脉管腔内的肝素钠封管液及可能形成的血凝块，透析结束后根据导管所标示的容量用肝素钠封管，静脉端1.4ml，动脉端1.3ml。透析操作过程中避免导管扭曲或用力牵拉。

　　2.2.3 严密观察伤口情况 伤口有渗血时，用无菌纱布局部按压，并及时更换敷料，保持伤口敷料干洁。每日换药过程中观察穿刺部位有无感染迹象。

　2.3 并发症的预防和护理

　　2.3.1 感染 为常见的并发症，本组有1例发生导管口感染，经治疗后治愈。导管感染一般可分为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口感染时，导管口周围皮肤或隧道表面出现红、肿、热现象，并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，炎症即消除。隧道感染时，出口处可见脓性分泌物，临床上必须使用有效抗生素1～2周，严重者要按时拔管。临床上常见的是血液透析开始1h左右，出现畏寒，严重者全身随之发热，在排除其他病灶的前提下，应首先考虑是留置导管内的细菌致全身感染的可能性，一般先用抗生素治疗，治疗10～14天无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周[2]。

　　2.3.2 血栓 本组有2例发生血栓，经对症处理后导管能正常使用。在留置导管期间，要合理使用肝素，避免管路扭曲，如在抽吸过程中如出现血流不畅，切忌向导管推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。有血栓形成，可用尿激酶溶栓法，用尿激酶5～15U加生理盐水3～5ml注入管腔内，保留15～20min后，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行，并持续每天皮下注射1支低分子肝素钠一段时间。

　　2.3.3 空气栓塞 本组病例未发生空气栓塞，为预防发生空气栓塞，每次上机连接静脉端时要排尽空气，下机时要全神贯注，及时关泵，关静脉夹，每次透析结束时立即关闭动静脉导管上的夹子，并拧紧肝素帽。

　　2.3.4 流量不佳 本组共发生5例，经处理后血流量能达到正常。流量不佳，常因体位造成双腔导管不畅而引起，可调整体位或关闭动脉端夹子，让动脉管路进一点空气后再连接重新开泵，利用回抽的力量使管路通畅，如还不通畅可将动静脉端交换使用。

　　2.3.5 留置导管的健康教育 (1) 与患者及家属详细讲解家庭护理的重要性，教会每日导管处换药。 (2)留置导管期间应做好个人卫生，保持局部干燥、清洁，如需淋浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料贴密封，以免被淋湿而引起感染，淋浴后要立即换药。如置管处出现红、肿、热、痛现象，应立即就诊，以防感染。(3) 置管侧上肢避免负重和剧烈活动，并妥善固定好，防止拔出。冬天时可将内衣剪一长20cm的开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉。 (4)血液透析患者的深静脉留置导管一般不作其他用，如抽出、输液等。

　　3 结果

　　通过12例病例的严格执行无菌操作，严密观察皮肤隧道开口处的变化，正确使用导管，再配合良好的护理，延长了颈内静脉留置导管的使用寿命，提高了血液透析患者的透析质量和透析生存率。

　　4 讨论

　　(1)长期性颈内静脉留置导管是性血管通路技术中一种较好的方法，因为手术简单，患者痛苦少，易被维持性血液透析患者所接受。在血液透析长期性颈内静脉留置导管的护理中，应注意以下两点[3]，首先，透析前后必须严格执行无菌操作和按时换药。其次，患者自身必须养成良好的习惯，保持隧道的清洁和干燥，严防用手抓隧道口，从而避免引起导管污染，破坏导管的使用寿命，影响血液透析。 (2)良好的导管留置技术和规范的护理可降低感染率。 (3)长期留置导管进行血液透析可以达到充分透析。 (4)对需要长期维持性血液透析的患者，颈内静脉长期双腔导管的留置不失为一种安全、有效、快速建立血管通路的方法。颈内静脉长期留置双腔导管是目前主要的长期血管通路。只要正确地使用和良好地护理，是可以为终末期肾病患者长期使用的

【参考文献】
　1 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992：71.

　　2 高燕红.血透患者颈内置双腔导管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，2003，17(1)：13.

　　3 张浩东.长期留置双腔导管在血液透析中的应用.中国中西医结合肾病杂志，2005，6(1)：45-46.