经蝶鞍区病变切除术术中及术后尿量与低钠血症的关系

【摘要】  【目的】 探讨经蝶鞍区病变切除术术后低钠血症发生情况及术中尿量和术后多尿与低钠血症的关系。【方法】 112 例经蝶窦入路鞍区病变切除术患者，记录术中和术后尿量、手术持续时间及术中补液，术后每隔2 ～ 3 d复查血钠，统计术后低钠的发生率和多尿的发生情况，比较低钠血症组和血钠正常组间术后多尿的发生情况，以及术中尿量、术中补液量和手术持续时间是否存在差别。【结果】 术后低钠血症的发生率为22.3%，其中以迟发性低钠血症为主;低钠血症组和血钠正常组间早期一过性多尿(3 d内)、3天后发生的多尿及持续性多尿(术后3 d内及3 d后均存在多尿)的发生率均不存在差别(P值分别为0.306、0.769和0.335);对于术后出现多尿的患者，术中尿量、补液量和手术持续时间在两组间比较无差别，但是低钠血症组术中尿量和时间的比值高于血钠正常组(P = 0.037)。【结论】 经蝶鞍区病变切除术后低钠血症的发生率较高;术中尿量和时间的比值，较单纯术中尿量和术后多尿更能迅速反应手术操作对垂体-垂体柄-下丘脑的影响，可以作为预测术后低钠血症发生的指标。
【关键词】  低钠血症; 多尿; 经蝶手术
　Abstract： 【ob[x]jective】 To assess the incidence of hyponatremia and to investigate the relationship of intraoperative urinary volume and postoperative polyuria with hyponatremia in the patients who had undergone transsphenoidal saddle area surgery. 【Methods】 A total of 112 patients who underwent transsphenoidal saddle area surgery had monitored the urinary volume perioperatively and after surgery， intravenous fluids perioperatively and duration of surgery. Serum sodium was measured every 2 or 3 days. Prevalence of postoperative hyponatremia and polyuria were surveyed， the factors including postoperative polynuria， intraoperative urinary volume， intravenous fluids perioperatively， and surgery duration were compared between the group of hyponatremia and the group of normal serum sodium. 【Result】 22.3% of patients developed postoperative hyponatremia and most of them showed delayed hyponatremia. There were no significant difference between hyponatremia group and normal serum sodium group in the prevalence of early transient polyuria， later transient polyuria and biphasic polynuria (P = 0.306， 0.769， and 0.335， respectively). The urinary volume， intravenous fluids perioperatively and duration of surgery did not correlate with the development of hyponatremia， but the ratio of urinary volume perioperatively and procedure duration was higher in the hyponatremia group (P = 0.037). 【Conclusions】 Postoperative hyponatremia after transsphenoidal saddle area surgery is of very high prevalence. The ratio of urinary volume perioperatively and procedure duration can reflect the effect of surgical manipulation on the neurohypophysis， pituitary stalk and hypothalamus better than intraoperative urinary volume and postoperative polyuria， and it is valuable for predicting the postoperative hyponatremia.
　　近年来，随着经蝶手术经验的不断积累和手术技巧的提高，经蝶鞍区病变切除术已成为垂体腺瘤等鞍区病变的主要手术治疗方法。该术式具有手术创伤小、术后并发症发生率低的优点，但是由于手术操作会对垂体-下丘脑轴产生影响，导致水盐代谢障碍，使术后低钠血症成为经蝶入路鞍区病变切除术后常见的并发症[1-2]。既往有关此类的研究主要针对术后尿量的变化与低钠血症的关系，而对术中尿量与术后低钠的发生关注较少。本文分析我院2007年5月至2008年8月间112例经口鼻蝶鞍区病变切除术患者，对术后低钠血症的发生情况，及术中、术后尿量与低钠血症发生的关系进行研究。
　　1 材料和方法
　　1.1 一般资料
　　排除术前已经存在多尿和低钠的患者，共收集经口鼻蝶鞍区病变切除术患者 112 例，其中男性47例，女性65例，年龄小15岁，大73岁，平均年龄41.7(S = 13.9)岁。所有患者于术前完善影像学检查(包括头颅磁共振和鞍区薄层CT扫描)，入院第2天行内分泌激素水平(包括甲状腺激素、血皮质醇、性激素、生长激素和ACTH)、血生化和血、尿常规检查。112例患者术后无一例发生严重并发症。结合临床表现及术后免疫组化结果，诊断为垂体腺瘤者106例、颅咽管瘤1例和拉克氏囊肿5例;106例垂体腺瘤中无功能型腺瘤44例、泌乳素瘤26例、生长激素瘤16例、促肾上腺皮质腺瘤3例、性激素瘤9例，其余8例病理诊断不明确。
　　1.2 麻醉方法及手术方式
　　所有患者均行经口气管插管，采用异丙酚联合异氟醚静吸复合麻醉， 术中补液约1 500 mL补液，包括约1 000 mL生理盐水或林格氏液，手术过程中不输注高渗盐水、胶体及甘露醇等有利尿作用和影响水盐平衡的液体;所有患者均由同一手术者行腹部取肌肉 + 经唇下-鼻中隔-蝶窦入路鞍区病变切除术，术中留取病理标本。
　　1.3 术前及术后处理
　　术前检测内分泌激素水平，对激素缺乏者给予补充，至检测结果正常。对于高泌乳素血症患者，术前服用溴隐亭。所有患者术后于ICU监测生命体征，术后当天禁食，并给予约1 500 mL补液，其中包括生理需要量的氯化钠。术后常规给予地塞米松10 mg，连续3 d，如术前出现皮质醇功能低下，3 d后改为生理需要量。于第4 ～ 10天复查血皮质醇、甲状腺功能和ACTH等。手术当天记录每小时尿量;持续记录每日出入量至尿量维持正常。如出现尿量增多，给予抗利尿激素治疗。患者返回ICU后立即行血生化、常规等检测，此后每隔2 ～ 3 d复查血生化，发生低钠血症时补充高渗钠以及适当限制补液。
　　1.4 统计学方法
　　计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间均数的比较服从正态分布的采用t 检验;率的比较用χ2检验;以双侧P < 0.05为差别有统计学意义。全部资料数据均用SPSS 11.0 for Windows软件包进行统计处理。
　　2 结 果
　　2.1 低钠血症的发生情况
　　术后发生低钠血症者共25例，发生率为22.3%，术后当天发生者3例，2 ～ 4 d发生者5例，其余17例发生在术后5 ～ 10 d。25例患者中，男性12例，女性13 例。血钠低115 mmol/L，平均血钠水平为127.2 mmol/L，其中发生轻度低钠血症者12例，中度低钠血症者9例，严重低钠血症者 4例。病理结果分别为拉克氏囊肿2例，无功能腺瘤 9例，泌乳素瘤7例，生长激素腺瘤3例，促肾上腺皮质激素腺瘤1例，性激素腺瘤3例。
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2.2 术后一过性多尿及术中尿量对低钠血症的影响
　　以连续2 h尿量超过200 mL或24 h尿量超过3 500 mL定义为尿量增多，112例患者发生术后多尿者共有82例，发生率为73.2%，多尿发生时间均在术后15 d以内，无一例患者发生性尿崩。25例发生低钠血症的患者与87例未发生低钠血症的患者术后多尿发生率分别为84%(21例)和70.1%(61例)，组间比较无统计学差别(P = 0.207);因尿量增多而应用抗利尿激素的比例分别为64.7%(16例)和50.6%(44 例)，组间比较亦无统计学差异(P = 0.263)。按照尿量增多发生的时间将多尿分成早期(3 d内)一过性多尿，3 d后发生的多尿，以及双时相多尿(术后3 d内及3 d后均存在多尿)，3种类型多尿发生率在低钠血症组和血钠正常组间的比较见表1，结果显示两组之间3种类型的多尿发生率均不存在差别。
　　在82例术后多尿者中有21例发生低钠，比较发生低钠血症患者和未发生低钠血症患者术中尿量、补液量、手术持续时间及术中尿量与手术时间比值，结果显示术中尿量、补液量和手术持续时间在两组间无差别，但低钠血症组术中尿量和时间的比值高于血钠正常组，且差异有统计学意义，如表2所示。
　　3 讨 论
　　3.1 低钠血症的发生率
　　经蝶鞍区病变切除术后低钠血症为常见并发症，如不能够及时正确治疗，会威胁患者健康、影响患者预后。既往研究显示低钠血症的发生率为2.5% ～ 35%不等[1-2]，本研究结果显示经蝶鞍区病变切除术后低钠血症的发生率为22.3%，其中以迟发性低钠血症为主，发生率为15.2%，与既往研究相比发生率处于较高水平。分析原因可能由于经蝶垂体瘤损伤小，国外很多医疗中心救治的患者于术后2 ～ 3 d既出院，而迟发性低钠血症多发生在术后7 d左右，因此增加了低钠血症的漏诊率，在我们的研究中，所有患者的住院日均超过术后1周，且在术后定期行电解质检查，因此与既往的研究相比降低了术后低钠血症的漏诊率。
　　3.2 术后多尿与低钠血症
　　研究认为鞍区病变切除术后水、电解质代谢异常的经典表现可分为3个时相，包括早期一过性多尿、迟发性低钠血症以及性多尿[3]，其中早期一过性多尿期，主要是由手术操作骚扰了分泌ADH的大细胞或影响了垂体后叶及垂体柄的血供，使神经元轴突“休克”引起ADH的释放受阻所致;在随后一周左右发生的低钠血症，原因一般认为是随着大细胞神经元轴突的变性坏死，使受损神经元轴突内的ADH释放引发抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH);此后由于分泌ADH神经元的完全性破坏，引起ADH分泌不足，发生性多尿。这种经典的三相模式已经被动物实验所证实。
　　由于经蝶入路创伤性小，目前已经很少发生性尿崩，经典的三相模式在临床上并不常见，研究显示经蝶鞍区病变切除术后多尿主要以一过性多尿为主，发生率为0.5% ～ 80%[4-6]。在我们的研究中术后多尿的发生率为73.2%，早期一过性多尿的发生率为42.9%，而符合先后出现早期一过性多尿，而后发生迟发性低钠血症模式的患者仅有10例，且无一例患者发生性多尿。有研究显示术后出现一过性多尿者，迟发性低钠血症的发生风险增高[7]，但是在本研究并未得出上述结论，低钠血症组和血钠正常组术后各种类型多尿的发生率并无差别，未能在术后多尿和低钠血症间建立起联系。而患者术后发生低钠的原因也较为复杂，除了前述SIADH引起迟发性低钠血症外，术后早期发生的低钠还可能由于容量负荷过重所致，患者术后发生的紧张、疼痛以及服用阿片类镇痛药等均会刺激AVP异常释放引起低钠血症[8]，术后持续性腰大池引流过渡也是诱发低钠血症的原因[9]。此外，患者出现尿量增多和低钠时给予的医源性干预，包括服用抗利尿激素、补充高渗盐水以及限制补液等，在一定程度上又会掩盖术后低钠和尿量变化的关系。
　　另外，需要指出的是有研究发现使用抗利尿激素会增加迟发性低钠血症的发生风险[7]，而在我们的研究中，低钠血症组与血钠正常组比较，术后服用抗利尿激素的比率并无差别，分析原因一方面在于我们严格监测患者尿量变化，一旦尿量控制则尽快停用抗利尿激素，因此避免了医源性SIADH的发生;另一方面可能因为经蝶入路的损伤相对较小，手术操作并未完全破坏垂体柄和下丘脑分泌ADH的视上核和室旁核大细胞，因此ADH的分泌仍然可以受到血浆的渗透压和血容量改变的调控，因此在使用弥凝等外源性抗利尿激素控制尿量的同时，血浆渗透压的降低和血容量的增加又会促使未受影响的下丘脑视上核和室旁核大细胞分泌ADH减少，从而不至于因使用抗利尿激素引起体内ADH的异常增加、引起医源性SIADH的发生。这也解释了为什么一部分轻度的迟发性低钠血症的患者，即使没有给予医源性干预(如限制低张液体的摄入和补充高渗盐水)，血钠也会恢复正常[1]，原因就在于这部分患者下丘脑分泌ADH的大细胞受到手术骚扰的程度轻微和范围小，仍然能够在一定程度上进行调控。
　　3.3 术中尿量对术后低钠血症的影响
　　相对于术后尿量的增多，手术过程中尿量的变化除了受到手术操作、手术持续时间和术中补液量影响外，受到的其他因素影响较小。本研究显示对于术后出现尿量增多的患者，在术中输液量无差别的情况下，当引入手术时间这一指标后，术中尿量和手术持续时间的比值在比较差别有统计学意义。如前所述手术操作骚扰分泌ADH的大细胞，使ADH的释放受阻会引起多尿的发生，那么在手术过程中尿量的变化更加能够在时间反应分泌ADH的大细胞受手术操作影响的情况。既往的观点也认为，在进行垂体和下丘脑区域操作时，如出现尿量增多证明手术操作影响了垂体和下丘脑的功能，需及时调整或停止手术操作，方可避免进一步的损伤[10]。经蝶鞍区病变切除术损伤相对较小，且手术持续时间短，而上述反应具有一定的滞后性，因此在此类手术中并不完全适用。本研究显示在术中补液没有差别的情况下，引入术中尿量和手术持续时间比值这一指标，排除了时间因素对尿量的干扰，较单纯术中尿量变化和术后一过性多尿的发生更能体现手术操作对垂体-下丘脑功能的影响，可以作为术后评价垂体-垂体柄-下丘脑轴功能受损的指标之一，对预测术后低钠血症的发生具有意义。
　　本组资料结果提示，经蝶鞍区病变切除术后低钠血症的发生率较高，以迟发性低钠血症为主;术后尿量的变化因受到多种因素的影响，往往难与术后低钠血症建立联系。此外，我们引入术中尿量和手术时间比值这一指标，并研究其与术后低钠血症发生的关系，结果发现手术过程中尿量和时间的比值，较单纯术中尿量和术后多尿的出现更能迅速反应手术操作对垂体-垂体柄-下丘脑的影响，可以作为预测术后低钠血症发生的指标，对防范术后低钠血症的发生具有重要意义。
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