微创经皮肾取石术治疗重复肾并发的上尿路结石

　　 作者：姚聪,徐乐,蒋杰宏,王志峰,黎灿强,杨毅 作者单位：广东省广州市番禺区何贤纪念医院,511400

　　【摘要】 目的：研究并分析微创经皮肾取石术治疗重复肾并发的上尿路结石的疗效与价值。方法：选取我院自2012年9月～2012年12月所收治12例重复肾上尿路结石患者为研究对象，针对患者治疗疗效进行详细记录与分析。结果：12例患者的重复肾并发的上尿路结石患者手术时间为38—180min，平均手术时间为 82min，12例患者的手术均取得成功，手术取石成功率为83.3%，二次手术取石成功率为91.7%。结论：采取微创经皮肾取石术治疗重复肾并发的上尿路结石有着疗效确切、安全性高等优势，值得临床应用与推广。
　　【关键词】 微创经皮肾取石术,重复肾,上尿路结石,疗效,分析

　　重复肾作为常见先天性泌尿系统畸形，常常伴有结石的产生，临床症状主要是血尿和疼痛，疼痛程度与结石的大小、活动、部位以及感染和损伤情况有关，传统治疗一般是对上尿路结石进行开放性手术治疗，近些年来，微创经皮肾取石术得到了迅速的发展，该种治疗方案与体外冲击波及输卵管碎石术组成现代化治疗结石的方法，早期经皮肾取石术对肾脏有较大的损伤，患者接受治疗后术后并发症较多，通过近些年来相关专家学者的创新努力，微创经皮肾取石术得到了全面的发展，微创经皮肾取石术逐渐代替了传统的肾结石治疗方法，手术成功率得以大幅提高，且术后并发症得到一定程度的减少[1]。我院于2012年9月—2012年12月收治重复肾上尿路结石患者12例，取得良好的治疗效果，现总结并报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院自2012年9月—2012年12月收治重复肾上尿路结石患者12例为研究对象，在12例患者中，男性患者4例，女性患者8例，年龄介于8—64岁，平均年龄41.5岁，其中，完全性重复肾患者共3例，不完全性重复肾9例，右侧5例，左侧4例，结石位于输尿管上段患者3例，位于肾下位患者共5例，位于肾上位结石患者4例，结石直径为12—36mm，平均直径为23mm。在12 例患者之中，肾积脓1例，并发肾积水者5例，肉眼血尿3例，腰痛8例，尿频尿急3例，发热1例，4例患者症状不明显，所有患者均经过B超及IVU检验 [2]。
　　1.2治疗方法

　　在经微创皮肾取石术治疗重复肾并发上尿路结石前，医护人员对患者及家属做好心理工作，缓解患者的紧张情绪，手术实施前使用连续性硬膜对患者进行外麻醉，在术中，在输尿管镜下将F5-6输尿管的导管逆行插入患者先截石位的下行，由护理人员为患者腹部垫好支撑物，使患者腰背弯曲为拱形，要求患者采取俯卧姿势，将造影剂注入输尿管导管之中，通过X光机进行定位，定位时要注意，对于肾积水明显的患者，不可采用此定位方案，定位完成之后，选取患者10—12肩胛下角线以及肋下腋后线为手术范围，选取多个通道进行取石，在该范围内确定好穿刺点，用 18后肾穿刺针对患者进行穿刺，使用造影剂和逆行注水的方式保证穿刺效果，待穿刺完成之后，导入斑马导丝，加以筋膜扩张器，从筋膜扩张器的F6—8开始，以F2递增的方式逐渐扩张至F16，留置一定范围的薄鞘，建立好取石通道。随后，通过取石通道令输尿管进入肾集合系统之中，用钬激光或者气压弹道碎石的方式清除较大的结石，利用逆行导管以及灌注泵的高压脉冲水流将击碎的结石清除干净，对于较大的结石，可使用钳夹的方式取出，手术后留出F14—16的输尿管微创肾造瘘管。在手术完成后的1到2天内医生对患者的手术情况进行复查，了解实际的手术效果，如果有二次取石必要，则在手术完成后的1周后进行 [3]。
　　2 结果

　　12例患者的重复肾并发的上尿路结石患者手术时间为38—180mi n，平均手术时间为82min，12例患者的手术均取得成功，11例患者在一期手术完成了取石，有1例患者在术后有并发性肾积脓情况，在1周后进行了二次取石，术后恢复效果良好，12例患者平均住院时间为8天，术中平均出血量为75ml，手术取石成功率为83.3%，二次手术取石成功率为91.7%，其中1例患者在二次手术后有残留小结石的情况，在术后第四周将双J管去除后小结石自动从患者体内排出，12例患者手术过程中和手术完成后无输尿管损伤和大出血情况，无气胸等后续的并发症[4]，5例并发肾积水患者在术后的三个月肾积水情况均得到一定程度的缓解。
　　3 讨论

　　重复肾是一种常见的发生于输尿管和肾脏中先天性畸形的疾病之一，发病率高达 1500:1，仅仅小于先天性肾积水的发病率，且单侧重复肾发病率与双侧重复肾发病率多，重复肾表面有浅沟，大多难以分开融为一体，重复肾既可以发生于双侧，又可发生于单侧。一般情况下，重复输尿管与重复肾常常同时存在，重复输尿管开口既可位于膀胱内、又可位于阴道以及尿道内。重复肾与遗传因素有较大关系，患者以女性居多，一般情况下，重复肾患者临床症状较少，大多患者由于感染、积水等症状被发现，目前对于重复肾的诊断方式以影像学检查方式为主，B超和 IVY检查方式是诊断重复肾的佳方式。
　　对于重复肾并发上尿路结石需要根据结石的位置、结石大小、感染情况以及肾功能损害程度还判断是否要进行手术，如果结石体积很小，且无并发肾功能损伤以及肾积水情况，那么一般不需要手术治疗，使用保守治疗方式即可，如果患者的体积较大，必须进行手术治疗，就要根据患者结石的大小、并发症的感染情况来确定手术方式，微创经皮肾取石术和体外冲击波碎石术是目前常用的治疗方式，如果结石的直径小于20mm，体外冲击波碎术的治疗效果较为理想，对于肾下极结石直径大于10mm，使用微创经皮肾取石术的治疗效果较好。
　　微创经皮肾取石术早于上世纪80年代引入我国，通过多年来的改进，在结石的治疗中取得了良好的进展，治疗重复性并发的上尿路结石时，由于解剖原因，手术具有一定的难度，微创经皮肾取石术创伤小、手术时间短、术中出血少，可以重复取石，取石效果好，在治疗孤立肾以及重复肾并发的上尿路结石中具有较大的优势[5]，具有安全、有效的特点。在治疗时，要加入造影剂，对手术部位进行准确的定位，对于不完全重复肾患者，在插管时要控制好插管位置，以免造影显示不清晰。此外，由于重复肾上位的肾位置比传统肾脏位置稍高，需从患者的第10肋进行穿刺，这样，就会加重对胸膜的损伤，因此，在手术完成后，需定期对患者进行胸片检查，看有无发生胸膜损伤情况。重复肾患者的上位肾常常有旋转不良的情况，在手术中，要将穿刺点偏向于患者背侧。此外，于重复肾的上位肾除旋转不良外，大多有发育不良的情况，在手术中可以用细长的输尿管进行插入，将对患者肾脏的损伤降低至小化。
　　【参考文献】
　　[1] 刘平,邹自灏,李育斌,钟剑锋,黄伟佳,高兴成.微创经皮肾取石术治疗独立肾结石[J],临床泌尿外科杂志,2011,26(05)

　　[2] 李逊,曾国华,吴开俊,袁坚,单炽昌,陈文忠,郭彬,刘冠炤,叶向东. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J],临床泌尿外科杂志,2003,18(09)

　　[3] 李逊.曾国华.袁坚.吴开俊.单炽昌.郭彬.梁志雄经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验) [J], 北京大学学报(医学版)2004,36(2)

　　[4] 肖爱明.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因及临床处理方法[J],中国医药指南 2012(22)

　　[5] 李逊,徐桂彬,何朝辉,何永忠.微创经皮肾取石术治疗重复肾并发上尿路结石[J], 临床泌尿外科杂志,2006,21(08)

　　[6] 李民雄,高建伟,苏健,彭延慧,刘让光.微创经皮肾镜取石术治疗重复肾输尿管结石[J],实用预防医学,2009,16(4)