螺旋CT冠状动脉成像—无创性冠状动脉检查的新纪元

【摘要】本文通过分析64层螺旋CT冠状动脉成像的临床价值，指出通过64层螺旋CT的问世和广泛应用，将为无创性冠状动脉检查开辟一个新的纪元。
【关键词】螺旋CT；冠状动脉；成像

1 引言
　　自20世纪60年代选择性冠状动脉造影问世以来，这种有创的技术一直被认为是冠状动脉成像和冠心病诊断的“金标准”。但是，近年来，随着各种影像学技术的发展，影像专业的学者对无创性冠状动脉成像的新探索始终没有停止。超声、MRI、电子束CT(EBCT)和MSCT等都曾经在冠状动脉成像方面取得了可喜的成果，其中为突出的莫过于64层螺旋CT。
264层螺旋CT冠状动脉成像的临床价值
2.1判断冠状动脉狭窄程度初的4层螺旋CT诊断冠状动脉》50%狭窄的敏感性和特异性分别为83%—86%和90%—96%，但27%—32%的血管分支因图像质量不良而无法评价。而应用β受体阻滞剂控制心率时，16层螺旋CT诊断冠状动脉》50%狭窄的敏感性和特异性可提高到92%—95%和86%—95%，同时，不可评价的血管数明显减少。北京协和医院王怡宁等比较了64层和16层螺旋CT的冠状动脉成像结果，证实64层MSCT冠状动脉成像诊断冠状动脉》50%狭窄的敏感性为94.9%，特异性为93.2%。
2.2评估冠状动脉斑块、钙化积分分析源于Agaston初在EBCT的研究目前EBCT和螺旋CT均可以进行钙化积分研究，对比研究结果显示两者有良好的一致性，从既往EBCT研究中获得的广泛经验也适用于螺旋CT。而且发现，螺旋CT关于钙化病变测量的可重复性要优于EBCT。不过，钙化积分只能对冠状动脉病变的严重程度进行人为定性的评估，主要应用对象是还不能清晰显示解剖结构的16层以下的螺旋CT。对于实现真正容积数据采集的64层螺旋CT，斑块测量软件的应用以及斑块成分的直接分析将是研究的热点。
2.3明确冠状动脉起源异常和走行变异冠状动脉可有变异和畸形，多数为冠状动脉起源或走行的异常，临床上不少见。该类疾病可给常规血管造影的操作带来困难，而且在少数患者，由于导管未能插入异常起源的冠状动脉而可能被误认为该支冠状动脉缺如。另外，常规血管造影对异常起源的冠状动脉与心脏各房室结构关系的显示不理想。螺旋CT对冠状动脉崎形和变异尤其是冠状动脉起源异常的诊断具有优良价值，它可直观显示异常起源的冠状动脉与主动脉的连接关系及其与心脏各房室结构的关系，对其管腔评价也有优良价值。
2.4评估冠状动脉介入治疗术后疗效随着近年来介入治疗和搭桥手术等血运重建术的广泛开展，对其疗效和随访观察愈加显得重要，一般情况下，再次让患者接受有创检查，无论从经济上还是心理上都不易接受。此时，螺旋CT无疑是一种有效的方法，它通过多种图像后处理技术能够较好的显示支架的位置和形态学特征，但当支架部位的血管壁有广泛和(或)严重钙化时，对支架形态结构的CT评价有一定影响。另外，根据支架是否变形、支架腔内以及支架远侧血管内的对比剂充盈状况等综合分析，对多数支架的血管内膜增生程度和管腔评价有一定的临床应用价值。需要指出的是，由于支架的成分、金属(合金)丝的粗细、编织方式和直径的不同，部分支架管腔的CT评价有一定困难，甚至不能满足影像学评价。
2.5冠状动脉桥血管成像螺旋CT能直观和整体显示桥血管及其连接关系。当CT显示了桥血管全程包括两端吻合口，桥血管腔的密度与同层面的升主动脉基本一致，提示桥血管开通。
当桥血管未显影，或者桥血管近端吻合口处显影呈残根样，桥血管其余部分未显影，即可诊断为桥血管闭塞。螺旋CT能可靠的诊断桥血管开通和闭塞，其敏感性和特异性均较高。当CT显示桥血管开通时，可根据桥血管腔的显示情况判断是否狭窄。初步的研究表明，螺旋CT对桥血管腔(包括吻合口)的评价具有一定的临床应用价值。与自体冠状动脉相比，桥血管受心脏搏动的影响相对较小，螺旋CT对桥血管的显示一般优于与其相连接的自体冠状动脉。但部分冠状动脉搭桥术所采用的金属夹(内乳动脉与冠状动脉搭桥手术时较多采用)可产生伪影，对桥血管的形态学尤其是管腔的评价有一定影响。 2.6心脏功能评价回顾性心电门控螺旋CT增强扫描能够显示心脏在一个完整心动周期内的运动，利用不同时相的图像重组，结合冠状动脉成像所得到的三维容积数据，可以同时用于计算各种心功能参数，如每搏输出量以及射血分数、心肌质量、室壁增厚率等，对心脏局部和整体的功能进行评价。根据近的文献报道，螺旋CT和MRI结果并无明显差异。同时，根据不同相位重组的心脏电影，还可以清楚地显示心室壁和辫膜运动情况，判断心室壁是否存在运动减低或反向运动，是否存在辫膜狭窄或关闭不全，得到对心脏的综合评价。
2.7急性胸痛的病因诊断引发急性胸痛致命的疾病包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞。过去如果要鉴别这3种疾病，通常需要详细的病史、完善的实验室检查，并结合多种影像学检查结果才能明确。现在64层螺旋CT可以凭借其扫描速度快，分辫率高的优势在1次屏气中明确病因。这对急诊医学带来的进步是显而易见的。
　　在上述临床应用的各个方面中，图像质量仍然是不可忽视的重要因素。图像质量主要受两方面原因影响，一是与扫描有关，包括冠状动脉与心房以及其他结构混合不容易区分、血管远端显示不清等。主要与增强扫描时间不正确和空间分辨率减低有关。另一类与患者有关，包括严重血管钙化、心脏运动伪影等。运动伪影在心室收缩和心房收缩时明显，在心律不齐和心率快时尤为显著，通常选择舒张期进行图像重组以减少搏动伪影。图像质量通常与心率呈负相关，使用β受体阻滞剂可以控制心率在较为理想的范围。心律也可以显著影响图像质量，心律不齐时容易出现错层伪影，增加假阳性率。冠状动脉管壁大的钙化沉积同样影响图像质量，钙化可以产生伪影和部分容积效应，导致钙化部位的管腔密度增高而影响冠状动脉病变的可靠评价。扫描期间患者呼吸也可以使得图像质量明显下降;要减少呼吸伪影，需要指导患者正确配合屏气。总之，了解这些影响图像质量的因素，进一步提高诊断的准确率，降低假阳性率和假阴性率，不但是目前影像科医生需要熟悉的，也是临床医生需要掌握的。
3结束语
　　随着影像技术的进步和不断完善，心脏领域的螺旋CT研究相信会更广泛地应用于临床。而且，技术的进步是永无止境的，现在，已经推出了新理念的双源螺旋CT，它拥有两套X射线源和探测器，可以提供两个数据集，帮助医生区分、鉴定、分离和辨别身体组织和体液，从而提供能量减影和详细的诊断信息。另一方面，一种被称作“Dyna CT”系统的问世，可以将多排螺旋CT与C臂有机的整合到一起，使诊断和介入治疗融为一体，将会改变介入放射科的工作流程。
可以想象，30年前Hounsefield将世界上第1台CT用于临床检查，从此为神经系统病变的诊断带来了革命，而现在，64层螺旋CT的问世和广泛应用，也必将为无创性冠状动脉检查开辟一个新的纪元。
参考文献
［1］王怡宁，金征宇，孔令燕，64层与16层螺旋CT冠状动脉成像比较［J］，中国医学科学院学报，2006，（28）：26—31。
［2]孔令燕，金征宇，王怡宁，64层螺旋CT冠状动脉成像评价冠状动脉支架通畅性［J］，中国医学科学院学报，2006，（28）：:32—35。