机械通气治疗创伤性连枷胸的临床研究

杜建平1杨家德2 云南省大姚县人民医院 急诊科1外二科2 ，云南 大姚 675400

　　[摘要] 目的 探讨机械通气治疗创伤性连枷胸的指征、疗效、并发症及呼吸机合理使用。方法 回顾分析我院自2004年1月至2010年6月收治的45例创伤性连枷胸患者，将其分为机械通气组和非机械通气组，并对两组的治疗效果和并发症进行比较。结果 机械通气组25例，非机械通气组20例，机械通气组采用同步间歇指令通气(SIMV)+呼吸末正压通气(PEEP)模式，机械通气后PH值、PaO2、PaCO2值明显改善，与通气前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。全组死亡10例，总体死亡率为22%，其中机械通气组死亡6例，非机械通气组死亡4例，两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。结论 机械通气治疗连枷胸疗效显著，可明显改善患者呼吸功能，但要有一定的应用指征及合理的使用方法，同时尽量减少并发症的发生。

　　[关键词] 连枷胸 机械通气

　　连枷胸是一种严重威胁患者生命的胸部损伤，死亡率达10-36%[1],常出现反常运动，合并肺部挫伤，所以机械通气治疗已成为常用的方法之一。但机械通气需要人工气道的建立，建立人工气道会增加肺部感染及气道损伤的机会，同时正压通气会造成气压伤，故是否积极进

　　行机械通气仍有争议。我院自2004年1月至2010年6月收治45例创伤性连枷胸患者，笔者对其进行回顾分析，探讨机械通气治疗创伤性连枷胸的指征、疗效、并发症及呼吸机合理使用。

　　1.临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院共收治连枷胸患者45例，对其进行回顾性研究。男32 例，女13 例;年龄19-54岁〔(37.50±12.37)岁〕。就诊时间为伤后0.5-24h〔(9.15±7.04)h〕。(1)肋骨骨折部位：左侧26例，右侧14例，双侧5例。(2)肋骨骨折数为4-11根〔(7±2.36)根〕。(3)25(55.56%)例胸部CT证实有肺挫伤。(4)22例(49%)合并有血胸和(或)气胸。(5)6例合并休克，7例合并颅脑外伤，5例合并腹部损伤，6例合并四肢骨折。以上患者均无心脏、大血管及脊柱损伤。

　　1.2 诊断

　　胸部外伤病史，胸廓挤压征为阳性，胸廓有反常呼吸运动，胸部影像学检查证实有序贯性多根多处肋骨骨折，肺部有大片实变阴影。

　　1.3 分组

　　根据是否经过呼吸机通气治疗将患者分为机械通气组和非机械通气组。机械通气组25例，男19 例，女6 例;年龄19-50岁〔(32.30±11.19)岁〕。非机械通气组20 例，男13例，女7例;年龄22-54岁〔(34.20±10.03)岁〕，两组年龄比较差异无统计学意义(P>0. 05)。机械通气组患者的院前时间(3.85±2.54h)明显短于非机械通气组(9.90±6.64)(P<0.05)，入院时呼吸频率(32.40±5.44次/分)则明显快于非机械通气组(21.90±3.64次/分)(P<0.01)，血压(92.00±14.76mmHg与107.10±12.05mmHg)、心率(111.50±15.99次/分与93.90±14.19次/分)比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

　　机械通气组患者肋骨骨折数多于非机械通气组(P<0.05)，肺挫伤例数也多于非机械通气组(P<0.05);而两组合并血胸和(或)气胸数比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，两组合并休克及颅脑外伤比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。(见表1)。

表1 45例连枷胸患者损伤及合并症情况

组别 n 肋骨骨折数 气、血胸 肺挫伤 休克 颅脑外伤

（根） （例）（%）（例）（%）（例）（%）（例）（%）

机械通气组 25 7.20±1.99 14（56） 18(72) 5(20) 6(24)

非机械通气组 20 5.40±1.65 8（40） 7(35) 1 (5) 1(5)

t值 2.205

x2 1.138 6.161 2.163 3.054

p值 0.041 0.286 0.013 0.141 0.081

　　1.4 治疗

　　1.4.1 一般治疗：给予止痛、抗休克、胸壁固定、胸腔闭式引流等治疗。

　　1.4.2 机械通气治疗：25 例分别于伤后1-34h〔(9.10±9.69)h〕行机械通气治疗。通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+ 呼吸末正压通气(PEEP)，本组参数平均为： VT:(498±39.38)ml(8-12ml/Kg)，RR(16.3±2.00)次/min，FIO2(48.5±6.26)%，PEEP(8.1±2.18)cmH20。

　　1.5统计：计量资料采用( ±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。统计学分析采用SPSS17.0统计软件完成。

　　2.结果 机械通气时间为4-18天〔(8.1±4.18)天〕，通气后的PH值、PaO2、PaCO2明显改善，与通气前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。(见表2)。

表2 25例连枷胸患者机械通气前后的血气分析比较（ ±s）

组别 n PH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)

机械通气前 25 7.26±0.06 60.50±7.44 64.00±7.85

机械通气后 25 7.36±0.05 84.10±5.84 41.40±6.06

t值 -3.982 7.889 7.210

p值 0.001 0.000 0.000

　　全组住院时间为7-40天〔(18.55±7.62)天〕，两组的住院天数分别为〔(22.50±8.46)天〕〔(14.60±4.03)天〕，两组间差异有统计学意义(P<0.05);全组共死亡10例，总死亡率为22%。其中机械通气组死亡6例(24%)，非机械通气组死亡4例(20%)，两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。

　　全组并发症共36例次，其中肺部感染18例次，ARDS 6例次，肺不张10例次，腹腔感染1例次，急性肾功能衰竭1例次。机械通气组的肺部感染率(56%)高于非机械通气组(20%)(P<0.05)，而非机械通气组的肺不张发生率(40% )则高于机械通气组( 8% )(P<0.05)。(见表3)。

表3 45例连枷胸患者并发症及死亡率的比较

　组别 n
并发症 死亡率（%）

ARDS(例)(%) 肺部感染(例)(%) 肺不张(例)(%) 其他(例)(%)

机械通气组 25 4 (16) 14(56) 2(8) 1(4) 24

非机械通气组 20 2 (10) 4(20) 8(40) 1(5) 20

x2 0.346 6.000 6.583 0.026 0.103

p值 0.556 0.014 0.010 0.872 0.748

　　3 .讨论

　　严重的胸部外伤常会导致创伤性连枷胸，且常常合并肺挫伤。有报道称创伤性连枷胸合并肺挫伤的发生率高达42%-82%。有学者[2]认为连枷胸患者的呼吸功能障碍并非完全因胸壁软化、反常呼吸而影响换气所致，更主要是肺挫伤所致。连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素，共同加重呼吸、循环功能障碍。机械通气治疗连枷胸可达到内固定胸壁的作用，纠正反常呼吸运动。治疗连枷胸合并肺挫伤患者能够减轻肺水肿，促进不张肺的膨胀，保证充分的肺通气和换气功能，纠正低氧血症。但呼吸机的应用也带来肺部感染、气压伤等并发症。本研究机械通气组的院前时间明显短于非机械通气组，前者的生命体征明显较后者不稳定，说明前者的伤情明显重于后者，但前者经机械通气治疗，虽住院时间长于后者，但两组治疗死亡率比较，无统计学意义，说明机械通气治疗连枷胸的疗效是肯定的，但机械通气组的肺部感染率远远高于非机械通气组，因此，也不能常规使用机械通气来治疗连枷胸，其应用要有一定的适应证。解建等人[3]应用SIMV+PSV+PEEP(小潮气量、高呼吸频率、高PEEP)对连枷胸合并肺挫伤的患者进行治疗并研究，取得了良好效果。本研究采用同步间歇指令通气(SIMV)+ 呼吸末正压通气(PEEP)，通气后的PH值、PaO2、PaCO2明显改善。

　　因机械通气组患者大部分存在肺挫伤，如采用大潮气量通气，易造成气压伤，加重肺挫伤;如采用小潮气量通气，既不利于塌陷胸廓的固定，也不利于肺不张的预防及治疗，故本研究采用中等量潮气量(8-12ml/Kg)对患者进行治疗;因高浓度吸氧易造成肺损伤，我们尽量将吸氧浓度控制在60%以下，PaO2达到60mmHg以上即可，实事是绝大部分病人在吸氧浓度(48.5±6.26)%的条件下，PaO2可达到(84.10±5.84)mmHg; PEEP均数为(8.1±2.18)cmH20。本研究证明在此条件下，机械通气组ARDS的发生率与非机械通气组比较无差异，说明此呼吸机条件既有效治疗了连枷胸合并肺挫伤，亦可防止肺挫伤加重及ARDS。

　　患者治疗过程的并发症主要有ARDS、肺部感染及肺不张，机械通气可以预防肺不张的发生，但呼吸机相关性肺炎会明显增加，所以在机械通气的过程中要抬高患者床头30-45度，减少质子泵抑制剂的应用，关键的是在患者肺挫伤好转，呼吸功能改善后，尽早停用呼吸机，拔除气管插管，以减少肺部感染的发生。且肺部感染是延长住院时间的主要因素，减少肺部感染可以缩短住院时间。

　　参考文献：

　　1. Rebecca L.E. Dunlop, William Tiong , Devendran Veerasingam , et al. Novel use of hand fracture fixation plates in the

　　surgical stabilisation of flail chest[J]. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery ,2010, 63(1), e51-e53.

　　2.徐志成，李高升，王勇杰等. 机械通气与非机械通气治疗创伤性连枷胸效果分析[J].山东医药，2009,49(14),91-92.

　　3. 解建，李涛，徐拥庆等.创伤性连枷胸合并肺损伤的机械通气策略[J].中华创伤杂志,2007,23(1),50-51.