非手术治疗异位妊娠52例临床分析

作者：陈蓉　　作者单位： 贵州,纳雍县妇幼保健院

　　【摘要】目的探讨非手术治疗异位妊娠的方法与效果。方法对52例异位妊娠患者口服中药(杀胚消症)与米非司酮，静脉一次性滴注甲氨蝶呤治疗，观察血βhCG下降情况及B超监测盆腔包块消失情况以及药物毒副反应。结果早期异位妊娠保守治疗成功率98.08%。结论采用非手术治疗早期异位妊娠有较好效果。

　　【关键词】 异位妊娠;米非司酮;杀胚消症中药;甲氨蝶呤

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，是严重危害妇女生命和健康的妇产科常见病，近20年来由于人工流产、药物流产以及盆腔感染的增加，导致了异位妊娠逐年增加，其中以输卵管常见，占异位妊娠的95%左右。随着血β–hCG测定灵敏度的增强,B超技术的提高以及妇产科医师对异位妊娠的高度警惕，绝大多数异位妊娠能够在破裂或流产前得到准确的早期诊断，从而为保守治疗创造了条件。现就我院近4年来采用非手术方法治疗的52例早期异位妊娠情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005年1月至2009年1月收治的早期异位妊娠患者52例。 患者年龄小17岁、大42岁、平均28岁。52例异位妊娠中5例未产妇，其中2例为第1次妊娠、1例人工流产1次、1例人工流产4次、1例药物流产1次;47例为经产妇，其中1例已行双侧输卵管结扎术且在1年前已作双侧输卵管吻合术、46例生育1胎、分别有1～5次人工流产史、20例放置宫内节育器。

　　1.2 临床表现

　　52例患者均有停经史，停经时间为35～60天，均有不规则的少量阴道流血史、持续时间为2～14天，47例伴下腹酸胀感，5例无腹痛史，妇科检查: 阴道内见少许暗红色血性分泌物，宫颈轻微的举痛及摆痛，后穹隆无饱满感，子宫软、偏大，患侧附件区增厚、未扪及明显包块、有压痛、无反跳痛及肌紧张。

　　1.3 辅助检查

　　52例血βhCG均阳性(值为200～2000U/L),B超检查均示宫腔内无孕囊、附件区有包块、无或有盆腔少量积液。

　　1.4 保守治疗条件

　　(1)无药物治疗的禁忌证;(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产;(3)输卵管妊娠包块直径≤4cm;(4)血βhCG<2000U/L;(5)无明显的内出血;(6)无急慢性器质性疾病，肝肾功能正常，自愿要求药物保守治疗者。

　　1.5 治疗方法

　　(1)口服米非司酮共600mg(24片)，天口服200mg(顿服)，第二天及第三天口服100mg,每12小时1次;(2)口服杀胚消症中药，每日一剂，一日三次，连服5天一疗程;(3)甲氨蝶呤100mg+50%GS(葡萄糖)20ml静脉缓推(一次性用药)，但要连输3天液体，每天液体量达3000ml,以减轻甲氨蝶呤的毒副反应;(4)治疗期间卧床休息，进清淡易消化食物，避免因腹压增加导致异位妊娠流产或破裂使保守治疗失败。在治疗第4日和第7日测血清βhCG，若治疗后4～7日βhCG下降50%以上，只需继续服用杀胚消症中药汤1～3个疗程。杀胚消症中药：当归(10g)、丹参(12g)、桃仁(10g)、赤芍(10g)、川芎(10g)、山棱(13g)、莪术(10g)、天花粉(10g)、蜈蚣4条(分5份)。当血β—hCG下降50%以上后可出院，门诊继续口服中药1～3个疗程。

　　1.6 监测指标

　　治疗期间，密切观察生命体征、腹痛、阴道流血及有无腹腔内出血的情况，在治疗的第4、7日分别抽血查血βhCG、肝肾功能、血常规+凝血四项，以观察杀胚情况及药物毒副反应，每周行B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及子宫直肠陷凹积液情况，如出现腹痛突然加剧或有撕裂样疼痛伴肛门坠胀，立即B超示检查，如子宫直肠陷凹积液，行后穹窿穿刺术抽见不凝血液，随时转手术治疗。

　　2 结 果

　　2.1 效果评定标准

　　(1)血βhCG下降至正常并连续3次阴性;(2)腹痛缓解或消失、阴道流血减少或停止;(3)生命征正常;(4)B超检查盆腔包块缩小或未增大或变瘪塌陷;(5)月经情况恢复正常。符合上述5项标准为输卵管妊娠保守治疗成功，达不到上述标准者为失败。

　　2.2 疗效

　　52例住院患者51例保守治疗成功，治疗后随诊血βhCG为7～22天恢复正常、多数为14天左右，盆腔包块7～60天消失、多数为14天左右，月经1～2月恢复正常。1例患者治疗过程中未遵医嘱，未严格卧床休息，于治疗第3天上厕所下蹲时突然出现左下腹疼痛加剧伴肛门坠胀感，B超示:盆腔积液，立即行后穹窿穿刺术，抽见不凝血4ml，改为手术治疗，术中见腹腔内积血约400ml，输卵管上未见有破裂口，伞端有活动性出血，考虑为输卵管妊娠流产。早期异位妊娠保守治疗成功率98.08%(51∕52)。

　　2.3 药物毒副反应

　　52例患者无一例出现肝肾功能、血常规、凝血四项异常以及骨髓抑制现象，无一例出现脱发、口腔溃疡及腹泻症状。部分患者有恶心、呕吐、厌油等反应，个别患者出现一过性下腹部疼痛伴肛门坠胀感，查体患侧下腹压痛、无反跳痛及肌紧张,B超示:盆腔无或有少量积液。

　　3 讨 论

　　3.1 发生率

　　近20年来，输卵管妊娠有逐渐升高的趋势，约占出生率的2%[1]。因此，早期诊断输卵管妊娠是预防腹腔内大量出血，为保守治疗创造条件，尤其对需保留生育功能的年青患者是必要的。

　　3.2 病因

　　首先输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎轻者可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。其次输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生殖技术，放置宫内节育器避孕失败等。本组病例52例中只有2例为第1次妊娠，50例中分别有1～5次人工流产史或药物流产史，1例为输卵管吻合术后1年，20例放置宫内节育器。

　　3.3 治疗

　　祖国医学中异位妊娠属血瘀少腹，不通则痛的实证，以活血化瘀、消症为治则。米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，通过竞争性与靶细胞浆中的孕激素受体(PR)结合而阻断孕激素的生理效应。当体内孕酮作用下降时减弱了对雌激素受体(ER)的负调节，ER水平增加，ER/PR比值升高，引起蜕膜和绒毛细胞变性、坏死、黄体溶解，使囊胚坏死而流产[2]，对停经天数少，体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果好[3]。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。杀胚消症中药，全方具有活血化瘀、止痛、消症杀胚、清热凉血之功效。其中蜈蚣、天花粉均有较强的杀胚作用，使血βhCG下降，桃仁、丹参、山棱、莪术能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶及血浆胶原酶的活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软，分离消散[4]，有利于米非司酮和甲氨蝶呤发挥作用。总之，米非司酮与甲氨蝶呤尽快杀死胚胎，杀胚消症中药汤与甲氨蝶呤不但能杀胚，还能促进包块吸收，减轻病灶周围粘连，祛除瘀斑，提高保守治疗的成功率，有效保留生育功能。此种联合保守治疗早期异位妊娠方法不仅能减少手术创伤，保留输卵管组织的完整性，恢复输卵管功能，增加受孕机会，且疗程短，成功率高，值得临床推广应用。