成人普通胃镜用于诊断小儿慢性腹痛的应用研究

     作者：尹毅霞,周喜汉,黄明宜,覃红梅　　作者单位：右江民族医学院附属医院消化内科，广西百色533000

　　【摘要】目的 探讨应用成人普通胃镜在非麻醉状况下进行小儿慢性腹痛诊断检查的可行性，了解小儿镜下疾病谱和幽门螺杆菌(Hp)感染情况。方法 检查当日清晨禁食8h，禁饮6h，检查时用利多卡因局部喷喉。用日本Olympus GIF-260I成人普通电子胃镜检查，诊断按统一标准实施。术前准备、适应证和禁忌证同常规胃镜。常规行Hp检测，Hp检测采用活检胃黏膜组织快速尿素酶试剂测试。结果 138例患儿中，学龄前患儿在一次性插入成功率、配合良好率、检查成功率等方面均显著低于学龄患儿(P均<0.01);患儿镜下表现以胃黏膜损伤为主，慢性浅表性胃炎者147例，占82.12%(147/179)，十二指肠次之，食管少，无一例恶性改变。常规行快速尿素酶试验，Hp阳性112例，阳性率为62.57%。结论 不具备小儿专用胃镜的情况下，只要注意小儿生理解剖及心理特点，掌握胃镜检查的适应证和禁忌证，成人普通胃镜应用于学龄前和学龄期患儿上消化道疾病的诊断是安全有效的。对于反复上腹部或脐周痛、上腹饱胀不适或嗳气、反酸、有上消化道出血的患儿，应及时行胃镜检查，且常规行Hp检测，做到早期诊断、早期治疗，可望获得佳疗效。

　　【关键词】 儿童,普通电子胃镜,慢性腹痛/ 诊断

　　近年来随着小儿胃镜应用于临床，使人们对小儿胃、十二指肠炎及消化性溃疡的认识明显提高，明确此类疾病有较高的发病率，是小儿慢性腹痛常见的病因。而绝大部分基层医院及部分综合性医院一般未配备小儿专用胃镜，故诊断上会受到很大程度的限制。我院自2001年12月～2007年12月应用成人普通胃镜在非麻醉状况下进行小儿胃镜检查和治疗183例，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本资料来源于我院门诊及住院诊疗的慢性腹痛患儿进行成人普通胃镜检查183例，其中男98例，女85例。年龄小3岁，大14岁，平均为8.1岁，其中3～5岁19例;6～8岁48例;9～11岁50例;12～14岁66例。所有患儿均有慢性腹痛病史，其中上腹部疼痛95例;脐周疼痛38例;腹痛及脐周反复疼痛者50例;进食后腹痛39例，夜间腹痛47例，无规律的腹痛104例;呕吐21例，烧心感34例，反酸49例，嗳气51例，呕血9例，黑便28例。病程3天～7年，平均3.4年。

　　1.2 方法 检查当日清晨禁食8h，禁饮6h，检查时用利多卡因局部喷喉。用日本奥林巴斯GIF-260I电子胃镜检查，诊断按统一标准实施。术前准备、适应证和禁忌证同常规胃镜。采用直视下插镜法，技术熟练者也可凭经验插入，动作轻柔不可用力。较小患儿需家属或助手扶持固定口垫。幽门螺杆菌(Hp)检测采用活检胃黏膜组织快速尿素酶试剂测定。

　　1.3 统计学处理 数据均经SPSS 13.0软件处理，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 胃镜插入情况及检查过程中患儿配合情况 学龄前患儿在一次性插入成功率、配合良好率、检查成功率等方面均显著低于学龄患儿，见表1。

　　表1 胃镜插入情况及检查过程中患儿配合情况 (略)

　　注：a确切概率法

　　2.2 内镜下诊断 食管炎19例，食管溃疡或Barrett食管3例;贲门黏膜撕裂症2例;贲门失弛缓症1例;慢性浅表性胃炎147例，其中伴胃窦部糜烂32例，胃体糜烂18例，胃底糜烂9例，21例有胃窦小结节改变，2例结节呈弥漫性分布，波及胃角和胃体;胆汁返流性胃炎22例，胃息肉5例;胃石症5例;十二指肠炎38例，其中21例为十二指肠球部炎，17例为十二指肠降部炎，11例球部、降部黏膜有小结节样改变;胃溃疡6例，十二脂肠溃疡27例，复合性溃疡9例，球部变形7例，4例球腔狭窄，胃镜未能进入;上消化道寄生虫感染34例。

　　2.3 Hp感染情况 胃镜检查成功179例，均常规行快速尿素酶试验，Hp阳性112例，阳性率为62.57%。其中Hp(+)69例，Hp(++)31例，Hp(+++)12例。

　　2.4 并发症 所有患儿均未发生明确并发症。

　　3 讨论

　　3.1 几种诊断小儿慢性腹痛方法的缺陷 儿童慢性腹痛是儿科常见的临床症状之一，长期以来困扰着儿科基层医生及消化科医生，但目前我国小儿胃镜的临床应用常常仅限于一些大的专科医院，绝大多数基层医院及部分综合性医院仅拥有成人普通胃镜，由于没有普遍开展小儿胃镜检查，对小儿慢性腹痛的认识不足，误诊率往往较高。传统的钡餐透视检查在诊断上常有较大的局限性，因小儿病变部位多位于浅表，且处于急性期，钡剂不易沉积，常呈假阴性。袁壮等[1]报告对部分胃炎行钡餐检查之后行胃镜检查统计，假阴性率可高达46.66%，而且钡餐透视检查不利于观察病灶的性质及有否出血，如果胃内有凝血块，钡透时可表现充盈缺损，易导致误诊。而胃电图和B超等检查，仅供参考，都不能全面评价病性的情况，所以胃镜检查仍是诊断小儿慢性腹痛直观的方法，有着不可忽略的临床应用价值。

　　3.2 成人普通胃镜诊治小儿腹痛的安全性及注意事项 　　本组资料提示，应用成人普通胃镜在非麻醉状态下行小儿胃镜检查183例，除4例学龄前患儿胃镜已插入胃腔，因不配合而终止检查外，其余179例均成功，安全可行，无并发症。许国铭[2]报道应用成人普通胃镜为出生仅1天的新生儿取出胃内异物，无并发症。中国医科大学第二临床学院报告应用成人纤维胃镜处理小儿上消化道异物，取出率为95.5%，是安全有效的[3]。应用成人普通胃镜行小儿检查应注意以下原则：①检查前准备好相关器械，急救车等应急设备。配备专职的工作人员，操作由经验丰富、操作娴熟的医师进行，操作时间一般3～5min，操作者的动作应轻柔、快捷，以免时间过长引起患儿烦躁，影响操作或发生意外情况[4];②应用小儿口垫或小号口垫，注意防止颞下颌关节脱位。操作过程中，应有医护人员专人陪同患儿随时给予安抚，消除患儿的恐惧心理，教会正常呼吸，争取其配合检查，始终扶持口垫、防止咬伤镜身，并密切观察患儿反应;③掌握小儿的生理解剖特点，小儿环状软骨与食管间距小，顺中线盲目进镜不易进入食管入口，易损伤局部黏膜，进镜时应改变进镜习惯，可应用直视下侧方进镜加旋镜法，即可较容易地进入食管入口，并减少恶心及损伤;④进入食管即应适量注气，以便在直视下顺利通过食管的三个生理狭窄部位;⑤进镜后始终保持胃镜在腔内，遵循循腔进镜的原则，不要抵住黏膜或在视野不清时盲目进镜;⑥由于小儿十二指肠球腔小于成人，故在进入幽门时应轻柔进镜，在胃镜通过幽门的一刹那将镜身略为后退，以防止镜头突然进入球部造成局部黏膜损伤;⑦小儿胃内容积小，整个操作过程注气应适量，不宜过多，以胃腔可显示为准。掌握以上原则，可明显提高应用成人普通胃镜行小儿检查的成功率，降低并发症的发生率。本组患儿检查配合良好率为74.86%，检查成功率为97.81%，无任何并发症产生，检查安全、可行。学龄前患儿胃镜检查一次性插入率(57.89%)、配合良好率(47.37%)及检查成功率(78.95%)均低于学龄期患儿(85.98%、78.05%、100.00%)，考虑与学龄前幼儿年龄小、不易于交流、安全感低、内心恐惧感强等因素有关，行胃镜检查时对此类人群应由其感觉亲近及有安全感的人陪同，如患儿的母亲，并给予更多的关爱和安抚，尽可能消除其内心的恐惧感，争取良好配合，一次性插入成功。

　　3.3 内镜下表现 　　本组患儿镜下表现以胃黏膜损伤为主，十二指肠次之，食管少，无一例恶性改变。行胃镜检查179例慢性腹痛患儿中可诊断为慢性浅表性胃炎者147例，占82.12%，提示小儿慢性腹痛中以慢性浅表性胃炎占首位。其中3～8岁儿童以慢性浅表性胃炎、消化道寄生虫感染多见，可能与卫生及不良饮食习惯有关，而8～14岁儿童则以胆汁返流性胃炎、消化性溃疡多见，可能与学习任务重，精神压力大，情绪不稳定以及特殊性格缺陷有关。

　　3.4 Hp感染及处理 　　Hp感染是慢性胃炎和消化性溃疡发病的重要因素，本组资料中Hp检查阳性率可达62.57%，而几乎所有消化性溃疡患儿Hp均为阳性。本组还发现镜下表现为胃窦小结节21例，其Hp阳性者为18例，为Hp感染112例中的16.07%;十二指肠球部、降部小结节者11例，其Hp阳性者为7例，为Hp感染112例中的6.25%，提示小结节样改变可能是小儿Hp感染胃镜下改变特点，此种改变在成人胃镜下较为少见。然而儿童的Hp感染是否需要治疗有一定的争议，目前达成比较一致的共识是:不需要对每一例Hp携带者都进行治疗，尤其是对无症状，无危险因素的儿童，给予Hp的治疗是不必要的;但对诊断者，如Hp相关性胃炎、Hp相关性溃疡病等，则需给予Hp的治疗，目前治疗多采用三联疗法，以质子泵抑制剂为主，或以铋剂为主再加两种抗生素(羟氨苄青霉素、克拉霉素、甲硝唑等)[5]。陈舜年等[6]报道Hp可明显降低消化性溃疡的复发率，并可改善一部分胃炎患儿消化不良症状。

　　总之，在基层医院及部分综合性医院不具备小儿专用胃镜的情况下，只要注意小儿生理解剖及心理特点，掌握胃镜检查的适应证和禁忌证，成人普通胃镜应用于学龄前和学龄期患儿上消化道疾病的诊断是安全有效的。对于反复上腹部或脐周痛、上腹饱胀不适或嗳气、反酸、有上消化道出血的患儿，应及时行胃镜检查[7，8]，且常规行Hp检测，做到早期诊断、早期治疗，可望获得佳疗效。