急性局灶性细菌性肾炎5例诊治分析

 
　　作者：王克明,于大海,齐士勇,李凯,唐九,薛钧　　作者单位：天津市第三中心医院泌尿科

　　【关键词】 肾炎,细菌感染,诊断,治疗

　　急性局灶性细菌性肾炎(acute focal bacterial nephritis，AFBN)系指无液化的局限于一个或多个部位的肾实质炎性增生形成的肿瘤样团块。本病的影像学表现类似肾实质肿瘤，如对其认识不足，易误诊为肾脏肿瘤特别是肾癌伴感染者。本文对2000年6月至2008年6月我院诊治的5例AFBN病例临床资料进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组5例，其中男1例，女4例;年龄19～59岁，平均年龄38岁;左肾4例、右肾1例;病程20～47 d，平均27 d;均有发热，体温37.5～40℃。体温>38℃者，多伴发非特异性症状，包括寒战3例，恶心、呕吐2例，间断肉眼血尿4例，尿频尿急3例;均有患侧腹部疼痛。发病前3～5周上呼吸道感染病史者2例，发病前10 d有体表皮肤疖肿史者1例。均在门诊治疗4～13 d未见好转收住院，查体均有不同程度的患侧肾区叩痛。

　　1.2 实验室检查

　　血白细胞计数升高(12.3～31.9)×109/L，中性粒细胞比例升高82%～87%。血沉67～105 mm/h;尿常规2例正常，3例白细胞+～++;血、尿培养未见菌落发育。

　　1.3 影像学检查

　　患者均行B型超声检查，患肾均有不同程度的增大，局部可探及边界不清的低回声占位，内部光点分布不均，无液性暗区。CT平扫时，肾实质可见低密度或等密度影，增强呈不均匀强化，但CT值明显低于正常肾组织，边界不清，无包膜，局部有炎性改变，肾周筋膜增厚。

　　2 结果

　　5例均予抗生素治疗6～14 d(平均8 d)后症状消失，复查B型超声示肿物体积明显缩小，21～89 d(平均40.3 d)肿物消失。入院后有上呼吸道感染史及皮肤疖肿史者3例，使用抗革兰阳性菌抗生素，如二代头孢菌素，另2例使用喹诺酮类药物治疗。使用3 d后若症状无明显改善则加用广抗生素如三代头孢菌素，并加用抗厌氧菌药物如替硝唑。疗程为体温正常后再使用7 d。手术治疗1例。1例术中见周筋膜与周围组织粘连严重，肾脓肿形成，行切开引流术，术后根据脓液培养使用抗生素，5 d后体温降至正常，14 d后拔引流管，2个月后复查B型超声和CT患肾形态恢复正常。

　　3 讨论

　　3.1 AFBN的病因和病理

　　AFBN有血源性和泌尿系统上行性两种感染途径，前者是通过血液循环传播，后者则通过在肾乳头处汇合的集合小管向肾实质蔓延。

　　3.1.1 形态的改变：无论何种感染途径，炎性改变沿着肾血管或肾小管在实质内呈放射状或扇形扩散，由此造成AFBN 的病灶多显楔形。而肾肿瘤起源于肾实质显膨胀性生长，故多呈球形或类球形的不规则分叶状。因此，病灶形态的不同是AFBN与肾肿瘤鉴别诊断的要点。由于AFBN是急性炎症性病变，所以包绕肾脏的Gerona’s筋膜多显反应性增厚。此外，AFBN通常随着抗生素治疗症状逐步改善病灶可逐渐减小，形成AFBN动态的特征性形态学表现。

　　3.1.2 成分的改变：AFBN病灶内肾单位的结构仍然存在，虽然血管痉挛和组织水肿压迫造成一定程度的缺血或肾小管梗阻，但病灶内肾单位仍有部分功能，在影像学检查中适当延长时间则能滤过和浓缩部分造影剂。同时又由于病灶内肾单位功能不平衡，可造成造影剂相间分布形成所谓的“条纹征”。而肾肿瘤灶内肾单位均为癌细胞取代，故无滤过、浓缩造影剂功能而不形成上述征象。

　　3.1.3 转归：AFBN病因及病理与急性肾盂肾炎相同，属非特异性炎症，及时合理的抗感染治疗后，病灶可以消退，否则可发展为肾脓肿、肾周脓肿。

　　3.2 临床表现 多急性起病，以患侧腰痛和发热为主要表现，可伴有寒颤、恶心呕吐、间断肉眼血尿、尿频尿急、腹痛等非特异性症状。患者血白细胞均有不同程度升高，符合急性细菌性炎症的一般表现。绝大多数患者肾功能无明显异常。查体多可发现患侧肾区叩击痛，部分患者可触及肿大的肾脏。

　　3.3 与肾肿瘤的鉴别 二维超声及彩色多普勒检查在AFBN与肾肿瘤的鉴别中较为困难，很难在1次检查中作出明确的诊断，但因其无创性的特点可定期复查病灶大小的变化以便作出正确的诊断。AFBN与肾肿瘤在影像学鉴别中，CT具有很高价值。AFBN和肾肿瘤的影像学表现虽有相似之处，但二者病灶的形态、组成物质、血管分布以及对周围组织的影响均不同，在CT平扫和增强上呈现出特征性的影像表现。林俊等[1]报告CT重建显示病变形态呈楔形改变是AFBN特有征象，考虑为炎性改变沿着肾血管或肾小管在实质内呈放射状或扇形扩散所致。而肾癌起源于肾小管上皮细胞呈扩张性生长，一般均有明显的假包膜为界限.故CT形态多呈球形或类球形的不规则分叶状。AFBN平扫时，肾实质可见形态不一、大小不等的低密度或等密度影，增强后密度增高，呈不均匀强化，但CT值明显低于正常肾组织，边界不清，而肾癌在增强的肾动脉期，因多数肾癌是多血供的，表现为肿块密度高于或等于肾皮质密度。而AFBN在CT强化时CT值明显低于正常肾组织，考虑可能因肾组织炎性水肿压迫、血管痉挛造成血流减少所致。另外在AFBN的CT平扫和强化中多层面可见到肾周筋膜反应性增厚等炎性表现亦有重要的鉴别意义。肾癌的组成物质是癌细胞而非肾单位，AFBN虽然有炎性改变但仍为肾组织，故在造影后延时CT扫描时，肾肿瘤因无肾单位不能滤过而不增强，AFBN则因病灶内仍有大量有部分功能的肾单位而使病灶进一步强化[2]。此点对二者的鉴别也是有意义的。

　　3.4 治疗

　　本病是急性肾脏感染性疾患，其治疗主要选用合适的抗生素。如果治疗有效，一般在1周左右症状开始好转，体温逐渐恢复正常，腰部疼痛明显减轻。4周左右肾内肿块可基本消失。如发热超过10 d，症状不见好转，有可能形成肾脓肿或肾周脓肿，一旦脓肿形成，单纯保守治疗一般无效，应手术引流排脓，或在超声引导下径皮穿刺排脓。对于在临床及影像学上均难以做出明确诊断的病例仍可采用抗炎治疗，密切观察除外AFBN，防止因误诊为肾癌造成不必要的手术治疗。