膀胱微造瘘低压灌注对经尿道前列腺电切术中患者安全性影响和对照分析

　 作者：陈予军 丁克家 作者单位：山东大学医学院，山东 济南 250012

　　【关键词】 前列腺增生症,造瘘,前列腺电切术,治疗

　　经尿道前列腺电切(TURP)是治疗良性前列腺增生(BPH)的金标准〔1，2〕，但缺点是术中出血较多，可能发生前列腺电切综合征(TURS)〔3〕。避免TURP术中风险，增加安全性是临床工作中面临的重要课题。本文观察了膀胱微造瘘低压灌注应用于TURP术的安全性及疗效。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 本组60例，按术中是否行经皮膀胱微造瘘分为两组。微造瘘组30例，年龄58～87岁，平均年龄745岁;经直肠前列腺超声测量，前列腺体积38～105 ml，平均725 ml。非微造瘘组30例，年龄62～81岁，平均年龄723岁;前列腺体积42～94 ml，平均687 ml。两组患者术前年龄、体重、前列腺体积、膀胱残余尿量、心脑肺并发症比例、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、大尿流率、术中灌注液量和灌注时间、输血量经比较无统计学意义，尿动力学检查证实为前列腺增生导致膀胱出口梗阻，并经血PSA、FPSA检查排除前列腺癌。

　　12 手术方法 采用标准TURP方法〔4〕，设备为Storz公司的24 F前列腺电切镜，电切输出功率为120 W，电凝输出功率为60 W，灌注液为5%葡萄糖溶液，麻醉方式为连续硬膜外腔阻滞麻醉。微造瘘组TURP手术实施前进行F16膀胱穿刺针经皮膀胱穿刺微造瘘。穿刺点位于腹正中线、耻骨上1 cm，皮肤切口05 cm，充盈膀胱后穿刺针引导套管进入膀胱，拔除针芯，保留套管，妥善固定，术后即刻拔除。非微造瘘组仅使用镜鞘自循环水通道引流灌注液。术后膀胱持续冲洗1～3 d，术后3～5 d拔除导尿管。

　　13 方法 以灌注时间为参照，动态观察TURP过程中病人静脉血钠、平均动脉压、心率、血氧饱和度及病人清醒状态下主观感觉的变化，并记录观察指标出现变化的时间。两组病人测定血钠浓度静脉血均于术前、手术结束即刻抽取。

　　14 统计学分析 采用卡方检验、t检验及方差相关性分析。

　　2 结果

　　21 心率 测定手术开始和结束时心率。微造瘘组：心率变化轻微，从术前782次/min(62～80次/min)降至术毕673次/min(60～72次/min)，与术前比较无显著性差异(F=608，P>005)。非造瘘组：从术前768次/min(58～92次/min)降至术毕586次/min(49～65次/min)，心率明显减慢(F=1572，P<001)。

　　22 血氧饱和度 造瘘组术前SaO2平均为982%(96～)，术后SaO2平均为974%(95%～99%)(P>005)。非造瘘组术前SaO2平均为986%(97～)，术后SaO2平均为964%(94%～99%)(P<005)。

　　23 静脉血清钠 微造瘘组术前血钠平均为1381 mmol/L，术后血钠平均为1339 mmol/L(P>005)。非造瘘组术前血钠平均为1416 mmol/L，术后血钠平均为1318 mmol/L(P<005)。微造瘘组术后血钠低于125 mmol/L者1例(333%)，非造瘘组术后血钠低于125 mmol/L者9例(300%)(P<005)。将手术时间作为单一因素与血钠做相关分析，显示微造瘘组经散点图分析无明显相关性，而非造瘘组呈相关性(r=-0317,P<005)。

　　24 平均动脉压 非造瘘组手术结束时MAP平均降低165 mmHg(14～25 mmHg，F=517，P<005)。造瘘组MAP变化轻微，差异无统计学意义。

　　25 病人主观感觉 以术中病人出现心悸、恶心、胸闷或躁动等症状为标准，并结合术中心电检测。微造瘘组出现8例;非造瘘组出现19例(P<001)。非造瘘组心电图1例病人出现偶发室性早搏，造瘘组7例病人出现心电图变化。其中心肌缺血2例，偶发室性早搏4例，房性早搏1例，经积极治疗后好转。

　　3 讨论

　　TURS是TURP术中容易出现的主要并发症。其发生主要是冲注液大量进入血液循环，使循环压升高的同时，使血清钠明显下降等一系列病理生理改变和临床表现〔5〕。出现TURS的前兆为SaO2和血压下降，心率减慢，血钠降低，当血钠明显低于正常时，病人会出现头晕、恶心和烦躁等症状，严重者会出现心衰和心律失常，甚至危及生命。心率、SaO2、平均动脉压、静脉血钠和患者的主观感觉是TURP过程中观察TURS发生的重要相关指标，血清钠是估计术中灌注液吸收量多少的可靠参数〔6〕。观察发现，微造瘘组术后血钠发生率明显低于非造瘘组，与Mebust等的报道相近〔7〕。经线性分析，非微造瘘组病人的手术时间与血钠值有线性相关，而微造瘘组病人则无明显的相关性。两组间SaO2、平均动脉压和心率等指标比较有统计学意义。在电切过程中与非造瘘组膀胱处于高压灌注状态相比，微造瘘组膀胱始终保持低压，静脉窦对灌注液的快速吸收得到有效遏制，不仅防止TURS的发生，而且保证手术连贯进行，按手术要求准确有效的切除前列腺增生腺体，尤其是对大腺体的前列腺的切除更为有利。同时耻骨上经皮膀胱微造瘘具有微创手术的特点，手术创伤小、住院时间短以及病人经济负担轻，本组病人无造瘘通道感染和切口延迟愈合现象的发生。TURP术中耻骨上膀胱微造瘘低压灌注能显著增加患者尤其是合并多脏器病变的高危患者的手术安全性。