内镜下自膨式金属网状支架植入术治疗食管恶性狭窄182例疗效分析

     作者：章乐尧　　作者单位：无锡市滨湖医院，江苏无锡 214062

　　【摘要】目的： 评价自膨式金属网状支架(SEMS)植入术治疗食管恶性狭窄的临床疗效及操作要点，并探讨SEMS植入后是否应联合放疗和(或)化疗。方法： 根据是否在置入SEMS基础上接受放疗和(或)化疗，182例食管恶性狭窄患者分为单纯置入组(77例)和综合治疗组(105例)。结果： 所有患者均一次性置入支架成功。术后生存30 d者，全身营养不良状况明显改善，平均体重增加7.2 kg;综合治疗组生存期分级明显优于单纯置入组(P<0.01)，但已有远处转移灶的患者两组之间无明显差异(P=0.579)。术后生存3个月以上者，再狭窄发生率综合治疗组显著低于单纯置入组(P=0.026)。结论： SEMS置入术是治疗晚期食管恶性狭窄的一种安全、有效、简便的姑息性治疗方法，联合放疗和(或)化疗等综合性治疗措施，可提高患者生活质量，延长生命，但对已出现明显转移灶的患者价值不大。

　　【关键词】 食管肿瘤 食管恶性狭窄 自膨式金属网状支架 综合治疗

　　Endoscopic selfexpanding me[x]tallic mesh stent implantation for the treatment of malignant esophageal strictures： efficacy analysis of 182 cases　ZHANG Leyao　Binhu Hospital of Wuxi，Wuxi 214062，China

　　Abstract： ob[x]jective To evaluate the clinical efficacy and the operation of selfexpanding me[x]tallic mesh stents (SEMS) implantation for the treatment of malignant esophageal strictures, and to explore whether SEMS implantation should be combined with radiotherapy and/or chemotherapy in the treatment of malignant esophageal stenosis. Methods ba[x]sed on SEMS implantation in accordance with whether or not to accept the basis of radiotherapy and/or chemotherapy, 182 cases of patients with malignant esophageal strictures placed into a simple implantation group (77 cases) and the integrated treatment group (105 cases). Results All patients were onetime successfully stented. After 30 days, systemic malnutrition was significantly improved with an average weight gain of 7.2kg; integrated treatment group survived significantly better than simple implantation groups (P<0.01), but among those with distant me[x]tastasis, no significant difference was seen between the two groups (P=0.579). Survivors of more than three months or more had a significantly lower incidence of restenosis in combined treatment group than in the simple implantation group (P=0.026). Conclusion SEMS stenting is a safe, effective and simple palliative treatment of advanced malignant esophageal strictures. If combined with radiotherapy and(or) chemotherapy, such as a comprehensive treatment, patients can improve quality of life, prolong life, but it has limited value for the apparent me[x]tastasis patients.

　　Key words：esophageal tumor; malignant esophageal stricture; selfexpanding me[x]tallic mesh stent; comprehensive treatment

　　食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因，严重影响患者营养摄入，造成患者体质及生活质量下降，影响患者对肿瘤放化疗的耐受，严重威胁患者生命。1983年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功[12]，1990年Domschke等[3]成功采用自膨式金属网状支架(selfexpanding mesh stent,SEMS)治疗晚期食管恶性狭窄,成功缓解了患者的进食困难症状，延长了患者生命，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。我院从2000年5月开展SEMS置入术治疗晚期食管恶性狭窄以来，对已无手术适应证的患者行胃镜直视下放置SEMS，联合或不联合放、化疗，共治疗并随访患者182例，取得一定的治疗效果,现回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　研究对象为2000年5月～2006年5月在江苏省无锡市人民医院和我院消化内科接受SEMS治疗并获得随访的182例食管恶性狭窄患者。根据是否在置入SEMS基础上接受放疗和(或)化疗等综合治疗，分为单纯置入组(77例)和综合治疗组(105例)。患者术前均已失去手术机会，有明显的吞咽困难症状(吞咽困难分为0～4级[4]：0级无吞咽困难，1级为固体食物吞咽困难，2级仅能吞咽半流质食物，3级仅能吞咽流质食物，4级为完全不能吞咽)。合并食管气管瘘或纵隔瘘37例，远处转移47例，均经CT或MRI证实。两组患者按病变部位分为胸上、中、下段，按病理类型分为鳞癌、腺鳞癌及腺癌，按癌性狭窄长度分为<4 cm、4～8 cm及>8 cm。两组之间一般情况比较见表1。表1 两组患者临床基本特征的比较例(略)注：括号内为所占百分比

　　1.2 器械设备

　　胃镜、扩张器(奥林巴斯，日本),支架置入器、SEMS(南京微创医学科技有限公司)。支架长度规格分60、80、100、120mm4种。

　　1.3 操作方法

　　所有患者均在术前作钡餐检查，然后根据食管狭窄长度选择不同规格的SEMS，原则上能够覆盖病变上下各20 mm，超长病变者则选用2个支架。术前准备同常规胃镜检查。术中常规置入胃镜至食管狭窄部上方，经活检孔导入导丝并通过狭窄段到达胃内，退出胃镜，留置导丝。沿导丝插入扩张条, 通常由小到大逐渐扩张至直径约10 mm。将支架装入置入器，直视下沿导丝送入狭窄部，固定内导管，缓慢退出外导管，使支架自动张开。后将支架置入器与导丝一起退出。再次插入胃镜检查支架的张开情况及位置。术后患者即可进流质，24 h后可进无渣半流质, 以后逐渐过渡到正常饮食，禁冷食。

　　1.4 统计学处理

　　定义术后生存3个月以上、复又出现吞咽困难>2级者为吞咽困难再发(食管再狭窄)。两组间以及术前与术后率、构成比的比较采用χ2检验，两组间计量资料的比较采用成组t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者术前基本情况比较

　　两组患者中位年龄、性别分布均无显著差异(P>0.05)，在术前吞咽困难、病变部位、病理类型、狭窄长度及有无瘘道形成等基本特征方面构成比均无显著差异(P>0.05)，说明两组均衡可比。但在有无远处转移方面，综合治疗组(31.4%)与单纯置入组(18.2%)有显著差异(P=0.044)(表1)。

　　2.2 手术结果及并发症情况

　　所有患者均一次性置入支架成功，支架放置后吞咽困难症状即解除。术后6 h均可进半流质，合并食管气管瘘者术后进食、饮水无呛咳。术后1周内食管造影检查，除5例支架完全移位脱落，经胃镜取出或随粪便排出重新放置外，其余支架均完全复张，位置良好，食管黏膜变平整, 狭窄管腔扩张50%～。大多数病人术后均有不同程度的胸骨后疼痛、反酸或异物感，尤其是胸上段食管癌性狭窄的45例患者疼痛、异物感较严重，其中21例患者曾出现术后短期内不敢进食;胸中、下段食管梗阻患者未见呛咳，吞咽功能恢复至0～1级。13例食管下段癌患者术后出现反流性食管炎,给予黏膜保护剂、抗酸剂治疗后症状改善。术后1个月内死亡38例，其中2例纵隔气管瘘患者于术后第15、23天死于大出血，另36例患者在支架置入后因心肺功能衰竭、恶病质或肿瘤多发性转移而死亡。

　　2.3 术后患者近、远期状况组间比较

　　术后生存30 d者，全身营养不良状况明显改善，平均体重增加7.2 kg，其中单纯置入组增加7.6 kg，综合治疗组增加6.9 kg, 但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月内未有患者再发生吞咽困难。术后生存3个月以上者，有28人因再狭窄而置入第2枚支架，其中综合治疗组12例，有4例仅行局部放疗后即获得缓解，再狭窄发生率显著低于单纯置入组(16.4%vs 34.0%,P=0.026)。综合治疗组生存期分级明显优于单纯置入组(P<0.01)，其中生存2年以上者有13例，占12.4%，而单纯置入组无一例生存2年以上(图1)。但在已出现远处转移灶的患者，综合治疗组与单纯置入组生存期分级无明显差异(P=0.579，表2)。表2 SEMS置入后两组患者近、远期状况的比较例 (略)注：括号内为所占百分比

　　3 讨 论

　　3.1 SEMS置入术治疗食管恶性狭窄的安全性及有效性

　　多数食管癌患者就诊时已属中晚期，年龄较大，且常合并呼吸、循环系统基础病、慢性病， 手术禁忌证较多，行外科手术风险大、效果差，而放、化疗不能迅速改善吞咽困难症状，患者失去进食、进水能力，直接危及生命。SEMS置入术简单、安全，近期疗效明显，无严重并发症, 不仅能迅速解除患者进食困难，而且能阻止肿瘤向腔内生长，封闭瘘口，减轻感染，是食管恶性狭窄和食管瘘良好的姑息性治疗方法[5]，更可为肿瘤的进一步治疗争取时间，改善患者营养状况，延长生存时间，提高生存质量。

　　本研究182例患者均一次性置入SEMS获得成功，无操作失败或手术相关死亡，且未观察到严重并发症出现。所有患者吞咽困难症状均获得明显改善，术后6 h均可进半流质，合并食管气管瘘者术后进食、饮水无呛咳。仅胸上段食管癌性狭窄45例患者术后疼痛、异物感较严重，其中21例患者曾出现术后短期内不敢进食，经镇痛、镇静、少食、延长流质饮食时间，辅以肠外营养支持后逐渐好转，两周内能进半流质。其余患者支架置入5～10 d后自行扩张至应有直径，当周围组织逐渐适应这种张力后，疼痛和异物感逐渐减轻消失。术后1周内行食管造影检查，除5例支架完全移位脱落外，其余支架均位置良好，狭窄管腔扩张50%～。以上均说明SEMS置入术能安全、有效地缓解食管恶性狭窄所致吞咽困难症状，是晚期食管癌姑息性治疗的重要手段，是其他内、外科治疗所不能比拟的，这已为大量报道所证实[68]。

　　3.2 SEMS置入术治疗食管恶性狭窄的几点体会

　　SEMS置入术虽然简便、安全，但根据我们的治疗体会，在术前、术后处理及术中操作中需注意如下几点：(1) 术前需作钡餐检查，明确狭窄部位、程度和长度。支架应以狭窄段为中心,两端至少大于狭窄段20mm，否则支架置入后，肿瘤易继续生长越过支架两端造成两端狭窄。胸上段癌性狭窄尽量用软型支架，这样不易引起患者咽部异物感。(2) 老年人、心脏功能差者，放置时应行心电监护，操作应准确、迅速，尽量缩短时间，注意心电图的变化，备好急救药品。(3) 导丝一定要从食管腔中穿过,头端到达胃腔，扩张器扩张前，应置入导管注入造影剂证实导管位于胃腔内，如穿出食管壁将可能引起严重并发症。(4) 狭窄严重的病人,支架置入前要进行预扩张,但不宜过分，扩张到能通过支架置入器就行，否则会增加支架移位和脱落的可能。(5) 支架置入后早期需行严格饮食控制，术后应以半流质饮食为主，咀嚼，防止剧烈呕吐，禁食冷食、大块食物，尤其对胸上段狭窄患者，因支架置入处食管蠕动功能基本消失而易致食团嵌顿。

　　3.3 SEMS置入术联合放疗和(或)化疗对患者生存质量、生存时间的影响

　　内支架是治疗食管癌性狭窄有效的姑息性疗法，结合放射治疗和动脉内化疗将明显改善患者生存质量，提高生存率[9]。SEMS置入术仅是对晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法，其目的主要是缓解或解除患者吞咽困难症状。已有不少研究表明，支架置入后还应及时进行放、化疗，这样才能在改善病人饮食的情况下，延长患者的生存时间，尤其是对已有明确转移灶的患者[1011];且SEMS置入术后辅以放、化疗可在一定程度上控制肿瘤组织，预防或延缓肿瘤向支架两端或腔内生长而引起再狭窄。韩泳涛等将283例晚期食管癌患者分为单纯置入组(91例)和综合治疗组(192例)，研究发现综合治疗组的生存时间较单纯置入组延长超过1倍(P<0.001)，证明综合治疗能延长患者的生存时间[12]。我们的研究回顾了182例患者的病历资料，虽然综合治疗组联合放、化疗的治疗方案并不统一，且术前综合治疗组经CT或MRI证实已发生远处转移的患者比例较单纯置入组更高(31.4%与18.2%, P<0.05), 但从总体上综合治疗组的生存期分级要明显优于单纯SEMS置入组(P<0.01)，其中生存2年以上者有13例，占12.4%。然而在已出现远处转移灶的患者，联合放、化疗对生存期的影响无显著性差异(P>0.05)，这可能是因为放、化疗对转移灶的治疗效果亦欠佳，不能有效控制多发性转移灶对机体的侵害，且已发生多发性转移的患者全身情况差，不能耐受放、化疗本身对机体产生的副作用。术后生存30d以上者，全身营养不良状况明显改善，但两组术后体重增加情况无统计学差异(P>0.05),这可能是由于综合治疗组在术后辅以放疗和(或)化疗影响患者的食欲，以及放、化疗的副作用所致。术后生存3个月以上者吞咽困难再发例数综合治疗组显著少于单纯置入组(P<0.05)，且有4例患者仅行局部放疗后再狭窄即得到缓解。

　　综上所述，SEMS置入术是晚期食管恶性狭窄的一种安全、有效、简便的姑息性治疗方法。术后应尽量鼓励病人饮食，及时纠正水、电解质紊乱，给予营养、支持治疗，帮助病人尽快改善全身情况，根据患者个体情况制定合理的包括放、化疗在内的综合治疗方案，以尽量提高患者的生活质量，延长生命，减少术后食管再狭窄的发生。但对已出现明显转移灶的患者，SEMS置入术后联合放、化疗价值不大，仅在出现食管再狭窄时，可行局部放疗缓解症状。对晚期食管恶性狭窄患者SEMS置入术后如何制定佳放、化疗方案，尚需进行进一步研究。另外，能否将内镜支架赋予更多的功能, 即将含放射材料和化疗药物的“治疗性”支架植入食管管腔(这种支架不仅具有支撑食管腔的作用, 而且还有一定的局部治疗作用)，变单一支架姑息治疗模式为综合治疗模式, 从治疗高度来改善患者的生存质量, 是近期和今后一段时间值得众多临床医师探索的课题。

　　【参考文献】

　　[1]FRIMBERGER E. Endoscopic treatment of benign esophageal stricture[J]. Endoscopy， 1983，15(Suppl 1):199202.

　　[2]FRIMBERGER E. Expanding spiral：a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses[J]. Endoscopy，1983，15(Suppl 1):213214.

　　[3]DOMSCHKE W, FOERSTER E C, MATEK W, et al. Selfexpanding mesh stent for esophageal cancer stenosis[J]. Endoscopy，1990，22(3):134136.

　　[4]崔进国,孙兴旺,闫奎，等. 金属内支架治疗食管恶性狭窄和球囊扩张治疗食管良性狭窄的随访研究[J]. 临床放射学杂志,2001,20(3):225.

　　[5]CWIKIEL W, STRIDBECK H, TRANBERG K G, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a seif expanding nitiol stent[J].Radiology,1993,187(3)：661.

　　[6]何建华,朱锐冰,丁惠玲,等. 内镜直视下置放金属支架治疗上消化道狭窄[J].中华消化内镜杂志,2001,18:120121.

　　[7]郭卫民, 王执民, 杨仁杰，等. 内支架置入对食管良恶性狭窄姑息性治疗的临床应用[J]. 介入放射学杂志，2001，10(3): 149151.

　　[8]李妙龄.食管支架在食管良恶性狭窄中的应用(附30例分析) [J].实用放射学杂志, 2000，16(3)：154.

　　[9]朱文玉.内支架治疗食管恶性狭窄的临床应用研究[J].中华现代影像学杂志，2006，3(1): 57.

　　[10]钟燕，吴艳环，叶震世，等. 外放射对中晚期食管癌支架治疗的影响[J].中华消化内镜杂志，2001，18(4):216218.

　　[11]SONG H Y, LEE D H, SEO T S,et al. Retrievable covered nitinol stents: experiences in 108 patients with malignant esophageal strictures[J]. J Vasc Interv Radiol,2002,13(3): 285293.

　　[12]韩泳涛,彭林,方强,等.金属支架置入联合放、化疗治疗恶性食管狭窄的临床分析[J].癌症，2004,23(6)：682