140例持续性非卧床腹膜透析患者住院原因分析

　　作者：齐向明,吴永贵,郝,丽,戴,宏,张伯科　　作者单位：
　　The cause of hospitalization in 140 continuous ambulatory peritoneal dialysis patientsQi Xiangming, Wu Yonggui, Hao Li, et alDepartment of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical Universit, Hefei 230022[Abstract] ob[x]jective To find the cause of hospitalization in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Methods One hundred forty patients were enrolled. Their hospitalization was reviewed. Dialysis adequacy, nutritional status and cardiac-cerebral vascular comorbidity were also evaluated. Results The main cause of hospitalization were cardiac-cerebral vascular diseases and peritoneal dialysis related infections. Heart failure due to volume overload was an important cause of hospitalization. Conclusion Cardiac-cerebral vascular diseases and infectious diseases were the main cause for hospitalization in CAPD patients. Nutritional, inflammation and cardiovascular status had a great effect on progression of CAPD patients. Peritonitis and inadequate dialysis are still the cause of hospitalization in CAPD patients.

　　[Key words] Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Renal failure; Hospitalization

　　持续性非卧床腹膜透析(CAPD) 是终末期肾病的替代疗法之一，因它具有操作技术简单、可在家操作、无需机器、节省人力、不影响血流动力学等优点，对心肺功能不全无法耐受血透、无法建立血管瘘及无条件行血液透析者尤为适用，为尿毒症病人的治疗提供了便利。故近二十年来, 腹膜透析在我国得到了长足发展, 但在居家持续性非卧床腹膜透析过程中因出现并发症而需住院治疗，不仅给病人增加了痛苦，也给病人及家庭带来了经济上、精神上的负担。基于这一现象, 本文就近期腹膜透析患者的再住院的原因予以分析, 以发现影响腹膜透析患者维持治疗的主要原因。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 本研究对象为2006年7月至2008年7月在我院进行CAPD住院的140例患者，所有病例均诊断为终末期肾脏病( ESRD)，腹膜透析时间为1～120个月，其中男性88例，女性52例;年龄10～80岁，平均年龄(55.8±20.5)岁;文化程度：文盲22例，初小81例，高中22例，大专及以上15例;原发病：慢性肾小球肾炎98例，高血压肾病22例，糖尿病肾病11例，系统性红斑狼疮9例。

　　1.2 方法 透析方式均为CAPD，使用的腹透液为百特公司双联腹膜透析液。对再入院的患者，予常规实验室检查、心电图、超声心动图、胸部X线等检查，按照纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)分级标准评价其心功能;测定其残肾功能和透析充分性;测定其营养状况，包括血清白蛋白、尿素氮、血红蛋白、胆固醇及主观综合评估(SGA);记录其血压、感染情况及心脑血管事件病史。腹膜炎的诊断标准如下：(1)腹膜炎的症状和体征。(2)透析液混浊，腹水常规检查白细胞总数>100×106/L。(3)革兰染色或培养示腹透液中有细菌。以上3条有2条即诊断为腹膜炎[1]。

　　1.3 统计方法 数据以均数±标准差(■±s)表示，应用构成比方法统计患者住院的原因。

　　2 结果

　　2.1 住院状况 至调查终点，140例CAPD住院患者的透析时间为1～120个月，平均(68.8±33.7)个月。在140例住院患者中，住院1次者80例，占57.1%;住院2次者22例，占15.7%;住院3次者13例，占9.3%;住院4次和5次者各7例，各占5%;6次以上的11例，占7.9%。140例CAPD患者，共有344例次住院记录，每次住院时间为7～43天，平均(14.3±11.7)天。

　　2.2 住院原因 140例CAPD患者中心脑血管疾病占首位，为38.9%，其中60例次的住院为心力衰竭，占住院次数的17.4%;其次为腹透相关性感染为81例次，占住院次数的23.5%;再次为肺部感染为56例次，占住院次数的16.3%。见附表。

　　附表 140例CAPD患者住院原因构成比

　　3 讨论

　　本研究的结果表明,经过近3年的观察,CAPD患者具有较高的住院率,有近4/5的患者在其透析过程中有住院记录，平均每人每年约住院2次，明显高于国外报道[2]。可能与本组腹膜透析患者的文化水平低，所处地区农村患者较多，医疗卫生条件差，经济较为落后，医疗保险报销较外省少，导致患者反复多次住院的增加。另外，患者就诊时间过迟，开始腹膜透析的时间较晚，对充分腹膜透析知识培训的依从性差，也是高住院率的原因之一。

　　目前多数研究认为，心脑血管系统疾病是导致CAPD患者住院的为常见的因素[3]。心脑血管系统疾病,包括心功能衰竭、脑血管意外、以及高血压是导致患者住院的首位原因,约占住院患者的1/3以上。由此说明,心脑血管系统疾病是腹膜透析患者为重要的伴随疾病之一。透析患者心脑血管系统疾病高发生率的原因尚不明确,可能与多数患者为高龄,自身基础病变的发病率升高相关;而目前的研究也表明终末期肾脏病患者自身以及透析过程所导致的慢性微炎症状态可能是透析患者动脉粥样硬化性疾病发病或加重的原因之一。营养不良、炎症反应与心血管疾病之间密切相关，常同时发生于腹膜透析患者，因此又称为营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征;而炎症因子是联系三者的中心环节[4]。但腹膜透析患者心血管并发症发生率高的因素是多方面的，还包括透析不充分、容量负荷过重、高血压、贫血等，通过调整透析方案、纠正水钠潴留、控制血压、提高血红蛋白、抗感染治疗、加强营养支持后，部分患者心功能得以改善。

　　近年来由于严格无菌操作及连接系统的不断改进,尤其是双联系统的使用,简化了操作程序,减少了接头暴露于空气中的次数和时间,从而减少了因操作不当以及空气中细菌的污染,使腹膜炎发生率明显下降。北京大学医院腹透中心资料显示CAPD病人腹膜炎的发生率已降为每个月1/30病人(每年0.4次/病人)[5]。在美国接受腹膜透析治疗的住院患者中,其住院原因主要为心血管疾患和腹膜炎,腹膜炎占所有住院原因的13.5%[6]。但本研究的结果依然显示, 腹膜透析相关性感染依然是导致患者住院的原因之一。CAPD病人之所以腹膜炎发生率较高,是因为:(1)免疫功能低下,尿毒症患者的体液免疫和细胞免疫功能均明显下降,不能给机体提供有效的防御;(2)营养不良,患者营养摄入减少,丢失增加,蛋白异化增强;(3)个体因素:如合并年龄大、存在并发疾病(糖尿病)、有无使用免疫抑制剂等;(4)透析因素增加感染风险:腹膜透析交换过程中细菌容易被带入腹腔，而透析液本身频繁交换,也削弱了正常的机体防御机能,使腹腔内环境发生改变。此外由于抗生素的广泛使用,细菌的耐药性增加，一些难治性耐药菌感染如:金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及一些混合菌感染往往治疗效果欠佳，感染反复发作，导致患者多次住院。

　　此外，长期腹膜透析的患者容量负荷过重是一个突出问题。腹膜长期暴露在高糖、高渗透压等非生理环境下其结构和功能发生了一系列变化,腹膜通透性增加,小分子溶质转运率及葡萄糖吸收率加快,有效渗透压维持时间缩短,超滤功能下降。大量研究表明，随着透析时间的延长，残余肾功能逐步降低，腹膜转运功能发生变化，虽经调整透析方案，仍有一部分患者存在透析不充分的问题[7]。而透析充分性和患者的营养状况、并发症发生率，包括容量负荷过重、高血压等和病死率明显相关。CANUSA腹膜透析研究组对606例CAPD病人随访2年,结果显示高转运类型的病人24 h超滤量减少、腹透液蛋白丢失增加、血浆白蛋白降低,病人容量负荷增加、营养状态差,技术生存率和病人生存率明显下降[8]。

　　综上所述,心脑血管系统疾病和感染性疾病是导致腹膜透析患者住院的重要因素，同时营养、炎症和心血管状态对腹膜透析患者的预后具有重要的影响作用。

　　此外,腹膜炎和透析不充分仍然是导致腹膜透析患者住院的住院原因之一。