妊娠合并急性心力衰竭19例临床诊治和分析

         妊娠合并急性心力衰竭是产科常见心脏危重症之一，是由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低导致组织血管低灌注与急性淤血的一组临床综合征。此病发展迅速，很快危及孕妇及胎儿的生命，为孕产妇四大死亡原因之一[1]。现将我院自2009年1月~201 2年12月救治的19例妊娠合并急性心力衰竭患者的临床资料，统一分析并总结报告如下。
 

         1资料与方法

         1.1一般资料：19例患者妊娠前均未发现高血压、心脏病病史，此次发病表现为急性左心力衰竭。年龄19~43岁，初产妇8例，经产妇11例;发生于妊娠晚期16例，分娩期1例，产后48 h内2例;其中5例为回心血量骤增引起的高容量负荷型，14例为血压过高所致高压力负荷型。

         1.2 典型症〖JP+1〗状及体征：症状：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸30~40次/min，面色灰白、紫绀、大汗、烦躁，同时可有咳粉红色泡沫痰;极重者可因脑缺氧出现神志模糊。体征：心率快，为130~180次/min，听诊心尖搏动向外移位，心音减弱，舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺遍布湿啰音及哮鸣音;静脉压升高，肝颈静脉回流征阳性。

         1.3 辅助检查：心电图提示心律失常，ST-T改变;X 线提示心脏扩大，肺淤血表现，急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影;超超声心动图检查提示心腔大小变化和瓣膜功能情况;BNP(脑钠肽)>400 pg/ml，心力衰竭确定阳性预测90%。

         1.4 诊断：根据典型症状与体征，结合辅助检查，可尽快作出初步诊断。急性左心力衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难是诊断心力衰竭的重要依据。

         1.5 治疗原则：急性左心力衰竭时的严重缺氧是致命威胁，必须尽快缓解。治疗原则：减少肺泡内液体渗入，保证气体交换;降低左房压，增加左室心排量;减少循环血量，必要时终止妊娠。

         1.6 抢救及用药：①体位：取〖JP+1〗坐位或半卧位，两腿下垂，以减少回心血量;②吸氧：予高流量鼻导管或者面罩吸氧，4~6 L/min，并予50%的乙醇湿化，使肺内泡沫消失，增加气体交换面积;③镇静：吗啡5~10 mg 静脉注射有镇静及扩张小血管减轻心脏负荷作用;④利尿：呋塞米20~40 mg 静脉注射利尿，同时还有静脉扩张作用，以利肺水肿的缓解;⑤强心：西地兰0.4 mg 静脉注射强心治疗，适用于有房颤伴有快速心室率、左室收缩功能不全者;⑥扩血管：适用于妊娠高血压引起低排高阻、充血性心力衰竭合并灌注不足患者，先用血管扩张药物和利尿剂，待动脉压下降后再用利尿剂;⑦降压：血压过高者予硝普钠50 mg加5%GS 50 ml静脉泵泵入，控制血压;⑧平喘：氨茶碱0.25 g加5%GS 50 ml泵入解除支气管痉挛，对喘憋明显者有一定效果;⑨预防感染：积极治疗原发病和诱发因素，选用敏感抗生素加强抗感染治疗;⑩其他：酸中毒时可予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，还可以用奥美拉唑防止应激性溃疡，予能量合剂加强营养心肌治疗，注意控制液体速度，每天入量不宜超过1 000 ml，注意水电解质平衡。

         2结果
 

         妊娠晚期16例产妇均采用剖宫产术分娩，分娩期1例在会阴侧切后阴道胎吸助娩终止妊娠，母婴预后见表1。产后2例新生儿均无异常，母亲经抢救后很快好转。19例患者症状在6~12 h之内迅速控制心力衰竭症状，18例7~12天治愈出院，1例因并发急性肾功衰转上级医院治疗。半年后随访均无母婴死亡。

         3讨论
 

         3.1 发病机制：在无原发心脏病的基础上，因妊娠引起心力衰竭多为急性左心力衰竭，易发生在妊娠32~34周、分娩期及产后3 d内[ 2]。主要病生理机制：①妊娠32~34周时血容量高、心排出量增加、心率加快、心肌耗氧量增大，且妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向上向左移位，出入心脏血管扭曲，增加心脏负担。②分娩期子宫收缩及产妇分娩用力屏气、腹压增加均使全身血液流向心脏，回心血量骤增;而分娩后子宫缩小、胎盘循环停止，子宫内大量血液突然进入全身循环，回心血量急剧减少，也容易发生心力衰竭。③产后3 d内，产妇大量血液回流、孕期组织间潴留的液体也回到体循环，血容量增加使心脏负担加重，若不严格控制输液量和速度也易诱发心力衰竭[3]。④妊娠高血压时由于全身小动脉痉挛，冠状动脉痉挛使心肌供血不足，心肌缺血水肿收缩力下降;全身组织水钠潴留，血粘度增高，均增加了心脏负荷，亦易发生急性左心力衰竭。⑤双胎妊娠母体的生理变化大于单胎妊娠，更容易出现多种并发症，若合并心力衰竭容易导致母婴死亡[4]。

         3.2 尽快诊断、及时抢救、合理用药：一经发现有急性心力衰竭先兆，医护人员要迅速给患者采取半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧同时强心、利尿、扩血管、平喘等措施。具体参见抢救与用药。为防止产后出血过多加重心肌缺血及心力衰竭，当胎儿娩出后，可静脉或肌内注射缩宫素10~20 U,禁用麦角新碱，以防静脉压增高[2]。3.3 适时终止妊娠，选择合适分娩方式：①经过积极抢救治疗后心功能明显好转且孕周不足34周可予地塞米松促胎肺成熟，并继续严密监护。但多数患者及家属因发病时症状过重惧怕病情加重很难继续保守期待治疗。②已满34周心力衰竭控制后应在4~6 h内及时终止妊娠。目前认为剖宫产术是妊娠合并心力衰竭的佳分娩方式，首先可在短时间内结束分娩，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担，且迅速取出胎儿减轻胎儿缺氧，有利于母儿预后[5]。表1中所见13例在4 h内剖宫产的新生儿均无重度窒息。麻醉方法选择连续硬膜外麻醉，其血流动力学改变小且有下肢血管扩张、减少一部分回心血量的作用，利于减轻心脏的负担;麻醉平面不宜过高。③若发生急性心力衰竭时，孕妇已宫口近开全，应在控制心力衰竭的同时积极处理产程，当宫口开全后借助产钳或者胎吸术助娩，快速终止妊娠，避免产妇用力。胎儿娩出后腹部放置沙袋防止腹压骤降[6]。表1中可见1例胎吸助娩虽产妇预后较好但由于孕周小早产儿重度窒息。④若心力衰竭严重，经抢救未见症状明显减轻且继续妊娠危及母儿生命，无论孕周大小，均应紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救母亲生命[7]。

         3.4 加强产褥期监护和处理：产妇在产褥期应给予充分休息，尤其产后3 d内，密切观察心功能情况，监测生命体征变化，记出入量，控制补液速度(<80 ml/h) 和每天补液量(< 1 000 ml)，预防性使用抗生素一周以上，并予回奶治疗，避免哺乳加重心脏负担。我院发生产后2例心力衰竭者均为血容量及输液量剧增所致。

         3.5 预后：加强孕期保健，定期进行产前检查，监测控制血压，从而降低妊娠并发急性心力衰竭的发生率;分娩后注意补液量及速度，尽量防止心力衰竭的发生。当妊娠并发急性心力衰竭时，尽早诊断、及时抢救、合理治疗，根据孕周及母儿情况适时终止妊娠能有效改善母儿预后。

         4参考文献

         [1]王淑贞.实用妇产科[M].第9版.北京：人民卫生出版社，2000：290-292. 

         [2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：82-87.
 

         [3]高琴.妊高症急性左心衰13例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2004，18( 3)：246.
 

         [4]黄小红,任利荣,黄河清,等.双胎妊娠并心力衰竭[J].吉林医学，2010,7(31)：3 193. 

         [5]黄煜湘,于占彪,白杰.妊娠合并急性左心衰竭救治分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(9)：44. 

         [6]林建华,黄滔滔.产科急性心衰的诊断和抢救[J].中国实用妇科与产科杂志，201 1,2(27)：92. 

         [7]吕新萍,胡亚西,祖丽亚提. 妊娠期高血压疾病并发急性左心衰21例临床分析[J] .实用妇产科杂志，2005,9：569. 

         [收稿日期：2013-12-14编校：徐强]