宫颈冷刀锥切术中垂体后叶素不同使用方法的比较

　　作者：高霞,周玉萍,岳艳　　作者单位：湖北医药学院附属人民医院妇产科，湖北 十堰

　　近年来随着生活水平的提高、人们对宫颈癌防治的进一步认识、阴道镜检查的开展及进一步普及，发现宫颈上皮内瘤样变(CIN)及原位癌的患者明显增多，且年轻化。过去对宫颈原位癌采取子宫切除的方法，但是随着宫颈癌年轻化，年轻患者都希望保持包括生育功能在内的良好的女性功能，所以治疗性冷刀锥切的应用受到重视。而宫颈区域血管丰富，尤其病变的宫颈常有粗大扩张的毛细血管网，出血是术中、术后主要的并发症。本文对比分析垂体后叶素不同使用方法应用于宫颈锥切手术中的效果，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料

　　选取我院妇科2005年1月 ～ 2010年12月经阴道镜多点活检诊断为CIN Ⅲ及累及腺体、希望保留生育功能的患者132例，分为研究1组(48例)、研究2组(44例)和对照组(40例)3组，3组患者年龄、术前常规检查、手术指征、切除病变部位大小及术后应用抗生素情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　方法

　　132例均行宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)，研究1组术前于宫颈的9点处及3点处(两侧宫旁)分别注射垂体后叶素6U(两点注射法)，研究2组术前于宫颈9点处注射垂体后叶素6U(单点注射法)，对照组术前不使用垂体后叶素。所有手术采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，取膀胱截石位，常规外阴，阴道消毒，铺巾，暴露并固定宫颈，术前碘溶液涂抹宫颈，宫探后扩宫至8号半，在宫颈碘不染区外至少5 mm处锥形切除部分宫颈，锥底直径15～35 mm，锥高15～25 mm[1]。锥切创面电灼止血及缝合双侧宫颈角创面，碘仿纱条及干纱布填塞锥形创面及阴道，术后24 h取出干纱布，术后3 d取出碘仿纱条，抗生素应用3 d。 观察指标：手术时间;术中出血量 (包括称纱布的重量和计算专门负压瓶中吸出血量);住院天数;分别于术后1、2、4、8周与3个月随访，记录阴道排液量、阴道出血情况;检查宫颈愈合、宫颈狭窄及闭锁情况;复发多发生在第1年，第1年每3个月做细胞学、高危型HPV检测及阴道镜检查，若正常者第2年改为每6个月做一次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间应为3～5年[2]。
　　1.3　统计学处理
　　数据采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，多组间的比较用q检验，率的比较用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
　　2　结果

　　2.1　3组手术时间的比较

　　研究1组手术时间15～45 min，平均29 min;研究2组22～58 min，平均34 min;对照组30～75 min，平均48 min。研究1、2组手术时间明显少于对照组(P<0.01)，研究1组手术时间少于研究2组(P<0.05)。
　　2.2　3组患者手术一般情况的比较

　　所有手术均顺利完成。研究1、2组术中阴道出血量、术后住院天数、术后阴道出血量、排液时间及出血天数均明显少于对照组(P均<0.01)，研究1组术中及术后阴道出血量少于研究2组(P<0.05)，术后住院天数、阴道出血天数、排液时间与研究1组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
　　2.3　两组宫颈狭窄及闭锁情况
　　术后1～3个月观察组无1例出现宫颈狭窄(术后出现痛经，或经期腹胀需行宫颈扩张，并且扩宫时3号扩宫棒不能顺利通过宫颈)及宫颈闭锁。使用垂体后叶素的患者无1例不良反应发生，对照组有4例(10%)，其中3例为宫颈粘连、宫腔积血，单纯扩宫后好转;1例宫颈闭锁，经扩张宫内口，持续置入宫颈导管3 d，随访未再发生宫颈闭锁。
　　2.4　术后宫颈愈合及妊娠情况
　　3组患者术后2～3个月月经干净后妇检结果提示宫颈愈合良好，研究1、2组和对照组分别有28例、25例和20例要求生育者术后随访1 年，1 年内宫内妊娠者分别为64.3%(18/28)、64.0%(16/25)和45.0%(9/20)，研究组与对照组1 年内宫内妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，研究1、2组1 年内宫内妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者均未发现宫颈功能不全者;术后随访2年无细胞学异常，阴道镜及高危型HPV检查均阴性。表1　3组患者手术一般情况的比较

　　3　讨论

　　宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，严重影响妇女的健康和生命。近年来，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，选择保留子宫同时又较为安全、地切除病灶的治疗方式是临床医生面临的课题。宫颈锥切是宫颈病变的重要诊治方法，目前有宫颈冷刀锥切、高频电波刀电圈环切术(LEEP)、激光锥切等多种方法。由于宫颈冷刀锥切对组织无热损伤，不影响切缘的病理判断，其临床应用越来越多，成功治疗了大量的患者。对年轻有生育要求、并有随访条件的原位癌患者，应采用宫颈冷刀锥切术作为治疗性锥切手术，保留生育功能，保证生活质量。
　　宫颈冷刀锥切术指锥形或楔行切除部分宫颈，范围包括鳞柱上皮移行带、全部或部分宫颈管[3]。以往宫颈锥切术均因为术中出血多，手术野难以暴露，手术效果一直不理想而困扰手术者，并增加手术难度。另外锥切缺点如感染、阴道排液时间长、宫颈粘连闭锁、宫颈狭窄及硬化等仍是需要解决的问题，文献报道累计发生率高达15%～30%[4]。术中、术后出血是宫颈冷刀锥切常见的并发症，临床上常使用的止血方法为：纱布压迫止血、电凝止血、创面缝扎止血等。本研究结果表明，垂体后叶素于宫颈注射，明显减少术中出血，手术野清楚，手术效果理想。
　　垂体后叶素是从牛、猪的脑垂体后叶提取的九肽类物质，含血管加压素和缩宫素2种成分[5,6]，主要是收缩毛细血管及小动脉，通过毛细血管进入血液循环到达远离器官而发挥作用。垂体后叶素对平滑肌有剧烈收缩作用[7]，局部注射子宫肌层，可以引起子宫强烈收缩，根据剂量的不同，可引起子宫节律收缩至强直收缩，从而减少术中出血量，内外科常用于消化道及肺咯血患者。我院应用垂体后叶素注射宫颈， 可明显减少出血量，使手术野清晰，手术医生操作方便，手术效果理想。患者创伤小，术后恢复快。垂体后叶素半衰期为10～20 min，人体大应用剂量为20U[8]。本研究中，采用两点注射法，一次性给予垂体后叶注射液12U(每侧6U)注入子宫肌层，能使宫颈的毛细血管网收缩，减少宫颈创面的渗血，无1例发生术后并发症，安全有效，这可能与垂体后叶素局部应用且量少有关。研究表明2种方法均安全可靠，两点注射法更优于单点注射法，。
　　垂体后叶素能收缩平滑肌内脏小动脉及毛细血管，对血液循环有影响，使用中应注意以下几点：(1)手术前应排除心脑血管疾病和高血压，高血压、冠心病或有类似病史者禁用。(2)垂体后叶素大剂量为20U，通常术中使用6～12U，术中好两点注射于宫颈，局部使用可大限度地减少不良反应。手术后为防止创面出血形成血肿也可继续静滴，但要注意滴注速度。(3)使用过程要求有心电监护，以便及时发现问题。
　　综上所述，宫颈锥切手术术中应用垂体后叶素可减少术中出血量，缩短手术时间，减少术后创面再出血的发生，不增加术后感染与宫颈管狭窄，宫颈愈合好，方法简单，效果满意，无明显，患者术后恢复快，是一种行之有效且较安全的方法，值得推广应用。