股骨近端带锁髓内钉治疗股骨粗隆部骨折

　　作者：龚景海，张业华，顾国明，薛理新，季宝兵　　作者单位：江苏省江都邵伯扬州友好医院骨科，225261【作者简介】 龚景海(1973-)，男，江苏宝应县人，主治医师，大学
　　【摘 要】 目的 探讨国产股骨近端带锁髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 总结2002～2004年用国产股骨近端髓内固定系统治疗的18例股骨粗隆间骨折病例，对手术方法及手术中的经验进行了总结。 结果 所有病例术后3个月时均可完全负重，关节活动各方向达健侧活动度的90%以上。患肢功能恢复满意，平均丢拐时间3～6月。 结论 该手术具有操作简单、并发症发生率低、创伤小的特点，对股骨粗隆间各种类型的骨折和粗隆下8厘米以内的骨折，是一种理想的内固定方法。
　　【关键词】 带锁髓内钉;股骨骨折;骨折固定术，髓内

　　股骨粗隆部骨折是临床常见的骨折，特别在老年人群中发生率更高，随着年龄的增长，骨质疏松的发生，其发病率明显增加。早期手术治疗已被人们广泛接受，它不仅可降低死亡率，而且可使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症。手术治疗的方法较多，包括DHS、DCS、Gamma钉、PFN等。股骨近端带锁髓内钉是在Gamma钉以及重建钉应用的基础上研制成的一种作用于股骨近端以及粗隆间骨折的髓内钉。此钉由一根插入股骨近端髓腔的主钉、2枚斜行钻入股骨颈方向的拉力螺钉以及位于主钉远端并与其垂直的2枚远端锁钉组成。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院在2002年至2004年用此内固定技术治疗18例患者，大年龄94岁，小年龄52岁，平均年龄67岁。男∶女为13∶5。致伤原因:自行摔倒11例，撞倒髋部受伤所致6例，车祸伤1例，手术时间:伤后1～14d。固定材料均选用常州武进第三医疗器械厂生产的股骨近端带锁髓内钉。采用闭合复位，骨折处不暴露，手术时间45～130min。患者住院时间14～31d，平均16d。
　　1.2 骨折类型 包括转子间骨折、转子下骨折和股骨颈基底部骨折。转子间骨折14例，按Even's分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，ⅢA型2例，ⅢB型6例，Ⅳ型1例。转子下骨折3例。股骨颈基底部骨折1例。其中转子间骨折Ⅲ-Ⅳ型和转子下骨折均为不稳定骨折。
　　1.3 手术方法 手术时患者仰卧在骨科手术床上，患肢中立位牵引，应将躯干部分向健侧倾斜15～20度以上，与此同时，患侧的臀下还应做约15度的垫高，以充分显露大转子和进针部位。手术切口应在大转子上5cm左右向头侧纵行切开，分离肌层后触摸到大转子顶端足以满足闭合穿钉的需要。进针点应在大转子顶点偏内缘，而不是在内缘里边的卵圆窝。主钉长度24cm，主钉安放时的插入深度是以远端拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上。拉力螺钉的钻入是经导向装置进行，先钻入导针，C臂监视下拉力螺钉的导针正位应位于股骨颈下1/3的纵轴线上，斜位位于股骨颈中心，然后钻入另一根导针，观察2根导针在股骨颈的位置，应满足2根拉力螺钉均位于股骨颈的合适位置，确认长度后，钻孔先上主拉力螺钉，在此基础上，再上合适的防旋拉力螺钉，2根拉力螺钉的与大转子顶端应位于同一水平线上。
　　1.4 治疗结果 所有手术患者术中均无需输血，患者术后第2天即可坐起、翻身等床上活动，稳定型骨折患者术后2～3周即可站立部分负重或部分负重拄拐行走。术后每月复查，拍X线片，检查关节活动。其中17例患者均得到5～13个月的随访，所有病例术后3个月均可完全负重，关节活动各方向达健侧活动度的90%以上。患者复诊时能够扶拐下地行走，日常生活能够自理，无髋膝关节功能障碍，患肢功能恢复满意，平均丢拐时间3～6月。
　　2 典型病例

　　患者女，94岁。患者因平地行走滑倒而致右股骨粗隆间粉碎性骨折，伤后5h住院，平时患者有老年性痴呆、高血压、心脏病等多种疾病，住院后又查出贫血、低蛋白血症，经过周密的术前准备，纠正贫血及低蛋白血症，服药改善心脏供血等。于住院第14天行闭合复位股骨近端带锁髓内钉内固定术，整个手术不到1h，切口总长度8cm，术中出血不足150ml。术后第2天老人就能在床上坐起并翻身，X线片显示骨折复位和固定良好。4个月时复诊拍片骨折已经愈合，(见图1～图4)，患肢功能基本恢复。
　　3 讨论

　　治疗股骨近端粗隆间骨折的目的是使骨折获得稳定的固定，患者可以尽早离床功能恢复，防止并发症的发生[1] 。股骨近端承受大约体重2.5倍的应力，这要求所使用的内固定物应有很高的自身稳定性，同时，内固定物在股骨颈内应有很强的把持力，特别是对骨质疏松的老年人，这样内固定物在早期活动和负重时不易豁出。目前临床上常用的内固定物为DHS以及Gamma钉、短重建髓内钉、股骨近端带锁髓内钉等，它们都有各自的特点。从生物力学角度看闭合复位髓内钉系统对老年病人来说是比较理想的选择。股骨近端带锁髓内钉的钉体较Gamma钉细长，近端2枚拉力螺钉较细，其远端锁定孔的远端有58mm的过渡部分，其作用是分散在髓内针与骨交界处的应力集中，防止此处的骨折。这些改进有效的减少了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中，增加了骨断端的压力，因此有效地减少了骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症[2] 。股骨近端带锁髓内钉是髓内固定，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端2枚螺钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。本组有8例患者粗隆部冠状面和水平面都有骨折，股骨近端带锁髓内钉进针点以及近端拉力螺体入点都有骨折线，进针后骨块间有轻度的分离，这对早期功能活动和部分负重以及终骨愈合无影响。
　　股骨近端带锁髓内钉内固定技术要求的是闭合穿钉，手术前一定要正侧位透视，证实骨折已复位。拉力螺钉要位于股骨头中央，避免切出股骨头。良好的操作技术可以缩短手术时间，减少并发症，将创伤降到小。粗隆间骨折患者年龄平均60岁以上，本组67岁，有近2/3患者合并有高血压、心脏病、糖尿病 等一种以上内科基础病，这些病人的治疗应遵循创伤小，手术时间短、术中出血少，术后能早期活动的原则。手术治疗应多考虑功能恢复问题，术中骨折复位时应注意髋内翻、下肢短缩等情况，尽量做到功能复位，不能强求解剖复位及X线片的“好看”，而无谓地增加创伤及延长手术时间。在临床应用中，我们体会到只需用3个5cm以内的小切口，即可满足手术需要，尤其是近端切口，从粗隆部向上3～5cm(根据患者肥胖程度及髓腔的延长线估计)处向近侧切开，不需要显露粗隆部，切开皮肤、皮下各层组织后，用食中二指触摸粗隆顶部，并分离粗隆部附着肌肉间隙，用开口器在粗隆顶端偏内后侧开口，尽量将开口器钻入粗隆部髓腔并扩大粗隆部入口，注意应顺着股骨近端髓腔方向(可以电透证实)，这对于大粗隆内侧有纵劈骨折线骨折类型尤其需要，粗隆部开口偏小时，插入髓内钉会因用力引起骨折端的分离。对于粗隆顶部粉碎性骨折的病人，以往认为因不能确定正确进针点，视为髓内固定的非适应证，我们体会对于这种情况，扩大粗隆部入口，向髓腔插入导针，再将髓内钉套着导针插入既能顺利置入髓内钉。
　　通过股骨近端带锁髓内钉的临床应用，我们认为股骨折端带锁髓内钉内固定技术对治疗股骨近端骨折包括股骨转子周围不稳定性骨折较以往的Gamma钉具有明显优势，特别表现在对控制骨折近端的旋转，和防止钉端所致的股骨远端骨折并发症均提供了可靠的保证。常州武进第三医疗器械厂生产的国产配套产品近端为2枚直径7.5mm的相同拉力螺钉，具有对股骨颈破坏小、安放更容易的优点，经我们术后观察，2枚拉力螺钉的置入完全可以保证早期功能锻炼及负重，未发生螺钉折断、切割股骨头及退钉等并发症，完全能够满足临床上的要求。而且该手术具有操作简单、并发症发生率低、创伤小的特点，对股骨粗隆间各种类型的骨折和粗隆下8cm以内的骨折，是 生长。尤其低回声型的乳腺增生，与浸润性乳腺导管癌有时较难鉴别，唯肿块前后径/横径≤1，无微小钙化灶，血流不丰富可鉴别，钼靶摄像可助诊;CDFI对良恶性肿瘤的判断有一定的价值，由于恶性肿瘤细胞生长迅速，血液需求量增多、流速加快，血流方向杂乱，同等大小的肿块恶性较良性易获得血流信号。本组浸润性乳腺导管癌81%的受检者血流信号丰富，纤维腺瘤仅有3.6%的受检者与恶性肿瘤血流信号发生交叉重叠现象。
　　浸润性乳腺导管癌生长部位无明显倾向性，乳腺各象限均有分布，病灶以单发多见，占87%，多发病灶占13%。31.6%浸润性乳腺导管癌病例发生同侧腋窝淋巴结肿大，可作为诊断恶性肿瘤的辅助依据。单一的声像特征对诊断浸润性乳腺导管癌的敏感性不高，但综合声像分析可大大提高诊断浸润性乳腺导管癌的可靠性和敏感性。
　　【 参 考 文 献 】
　　[1] 李 晶，张雅丽，刘守君，等.超声对乳腺恶性块的诊断及鉴别诊断[J].中国医学影像技术，2001，17(9):32.