连续性血液净化联合血液灌注治疗重症蜂蜇伤的护理体会

　作者：张青云，王英

　　【关键词】 蜂蛰伤，连续性血液净化,血液灌注，护理

　　蜂蛰伤是指分泌毒液的蜂腹部末端一对毒螯和一根毒刺刺入皮肤，将毒液注入人体后引起的机体局部反应和全身症状。其临床表现和预后与毒液、毒性、注入量、作用靶器官和人体敏感性有关[1]。蜂蜇伤起病急，发展快，病情重，死亡率高。据文献报道危重病人入院时均有不同程度的肾功能损伤，其中20%发展为急性肾功能衰竭[2]。我科采用连续性血液净化continuous renal replacement therapy(CRRT)联合血液灌注治疗蜂蜇伤取得满意疗效，现将护理体会报告如下。
　　1 临床资料

　　患者男性，45岁，主因“蜂蛰伤伴解酱油色尿液14小时”入院。入院时一般情况尚可，急性病容，神志清楚，皮肤及巩膜轻度黄染，头面部、双上肢、躯干部均可见若干蜂蛰伤皮肤肿胀区，大小不等，面积大约6cm×5cm，压痛明显，中心区可见组织坏死区，局部皮温增高。双肺呼吸音粗，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛。肝脾下未触及移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。化验检查：血常规：Hb100g/L，RBC4.31×1012/L，WBC19.9×109，N90%，L47%;PLT189×109/L;血生化：尿素氮10.68mmol/L，肌酐164.3umol/L，尿酸337umol/L，总胆红素122.6 umol/L，直接胆红素36.4 umol/L，间接胆红素86.2 umol/L，谷丙转氨酶1390iu/L，谷草转氨酶2492 iu/L，余未见明显异常;肌酶谱：肌酸肌酶24507.30iu/L，乳酸脱氢酶3430.8 iu/L，肌红蛋白17455ug/L;凝血功能：TT20.1秒，APTT125秒，PT15.9秒。立即行中心静脉置管，行CRRT

　　联合血液灌注治疗9次后转为普通血液透析隔日一次。同时给予保肝、营养心肌、保护胃粘膜、抗感染、营养支持等对症治疗后，患者尿量逐渐增加，于总尿量每日稳定在1500～2000ml水平时停止血液透析，继续给予保肝、保护胃粘膜、保护肾功能、营养支持及对症治疗。于住院10天后复查血生化：肌酐85.8uoml/L，尿素氮5.3 uoml/L，尿酸341.9 uoml/L，总蛋白62.2g/L，白蛋白31.9 g/L，球蛋白30.3 g/L，总胆红素7.8 uoml/L，直接胆红素1.2 uoml/L，间接胆红素6.6 uoml/L，谷丙转氨酶20 iu/L，谷草转氨酶20 iu/L，24小时尿量在2000ml左右，共住院66天后出院。
　　2 护理措施

　　2.1 严密观察病情

　　2.1.1 生命体征的观察 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、意识的变化，出现异常情况及时报告、处理。准确记录24小时出入量，观察每小时尿量、尿色变化，尤其是少尿期与多尿期的变化，为治疗提供依据，防止并发症的发生。
　　2.1.2 注意观察患者有无消化道症状，如：厌食，呕心，呕吐，呕吐物及大便颜色，警惕消化道出血的可能。严密观察神经系统症状，如：性格的变化，表情淡漠及昏迷、嗜睡、抽搐等。
　　2.2 CRRT联合血液灌注的护理 使用心电监护仪检测生命体征的变化，治疗过程中开始引血不宜过快，特别是前20分钟以内因血流动力学改变容易出现恶心、呕吐、心律失常、低血压等不适。好以60ml/分开始引血。同时监测血压，如血压正常，每3～5分钟增加10～20ml，直至所需血流量。超滤量不宜过多过快，如患者述胸闷、心悸、恶心、呕吐或出现哈欠、表情淡漠、嗜睡、甚至癫痫时应及时测量血压，如血压明显下降，应立即降低血流量，停止超滤，同时静脉注射50%葡萄糖注射液或是地塞米松10mg，待血压升高后再逐渐增加血流量，打开超滤。如血压持续不升应及时补充血容量，保持收缩压维持在100mmHg以上。因血液灌注器吸附血小板，加上蜂蜇伤患者有进行性溶血的可能，在血液灌注时还应该注意观察患者有无鼻腔、牙龈、口腔粘膜出血及尿液颜色的变化。
　　2.3 各种管道的护理
　　2.3.1 中心静脉导管的护理 严格无菌操作，各种操作均应严格无菌，导管仅供透析用，不做他用。透析结束后用肝素封管，固定导管和加盖无菌敷料，保持导管敷料干燥，如有潮湿应立即更换。注意观察穿刺口有无红肿、渗血、渗液，防止导管内凝血。在翻身、更换床单等体位改变时尤其要小心导管脱出。每日监测体温，注意观察有无感染迹象。并向病人及家属解释保持管道无菌状态的重要性。
　　2.3.2 尿管护理 每日用呋喃西林冲洗膀胱2次，每天用碘伏消毒尿道口，预防尿路感染。尿袋应每日更换，尿管应每周更换。
　　2.4 皮肤护理 保持床单整洁、干燥。睡气垫床，预防褥疮的发生。更换体位及取放便盆时，动作要轻柔，防止皮肤损伤。定时用肥皂水清洗皮肤、头发。注意观察蜂蛰伤部位皮肤皮温有无增高，皮肤皮损有无扩大，观察坏死部位有无渗血、渗液、感染、化脓等。伤口较多的头面部及四肢在用5%NaHco3清洗后涂上金霉素软膏(3～5次/日)防止感染。注意使用软毛牙刷，保持口腔粘膜的完整性，并注意观察有无出血倾向。
　　2.5 饮食与营养 正确指导患者进食优质蛋白含量高食物，给予高糖、高维生素、低盐低脂、易消化饮食。少量多餐，多吃新鲜食物，避免刺激食物。在少尿期禁食含钾高的食物(如：蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜，马铃薯，水果等)及肾毒性药物。多尿期注意监测血钾浓度，低血钾时遵医嘱给予补钾。食盐摄入量为1～2g/d。控制水摄入量，防止水中毒及心血管系统并发症。
　　2.6 心理护理 由于蜂蛰伤病起病急、发展快，患者常感到恐惧不安，应加强与患者及其家属沟通，及时向患者及家属介绍患者病情目前治疗，预后等，讲解疾病相关知识和主要治疗方法，治疗过程中可能出现的问题及需要配合的事项。说明心理、精神因手术对疾病转归等，与家属密切配合，逐渐消除患者的恐惧、焦虑的心理，增加其安全感，安慰患者并给予必要的支持，使患者振作精神，树立起战胜疾病的信心，使之积极配合治疗。
　　2.7 康复指导 康复期应鼓励患者适当运动，合理饮食，避免使用肾毒性药物，预防感染。记录24小时尿量，注意休息，避免受凉、感冒、过度活动。进食低盐优质高蛋白饮食，忌食辛辣油腻食物(如：腊肉，辣椒等)。
　　3 小 结
　　CRRT联合血液灌注治疗重症蜂蛰伤方法切实可行，治疗效果显著。“三分治疗，七分护理”强调护理工作的重要性，在整个护理过程中，尤其是加强血液净化过程中护理及中心静脉导管的护理。心理护理也是不容忽视的，它是促进患者康复的手段和方法。
　　【参考文献】
　　[1]　陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：797.

　　[2] 黎磊石，马永江.急性肾功能衰竭[M].北京：人民军医出版社，1986：78.