血液灌流联合血液透析抢救重症中毒患者的护理体会

　作者：廖竹英
　　【摘要】 目的 为提高急性重症中毒患者的抢救成功率，探讨血液灌流联合血液透析技术在抢救重症中毒患者中的治疗效果。方法 对56例重症中毒患者采用血液灌流联合血液透析的临床资料进行分析。结果 血液灌流联合血液透析能有效清除体内有毒物质，本组病例有54例治愈，2例因时间过长引起多脏器功能衰竭而死亡。结论 血液灌流联合血液透析是抢救急性重症中毒的快速而有效的重要治疗方法。
　　【关键词】 血液灌流 ;血液透析 ;中毒抢救 ;护理

　　急性中毒是临床常见的急症，内科常规治疗(包括洗胃、输液、利尿、使用拮抗药物等)不能及时控制病情，严重者致脏器功能不可逆损害，死亡率较高。我们将患者血液通过透析器及树脂型灌流器使树脂的异性吸附作用直接清除患者体内的毒物和药物，取得了良好的效果，大大提高了危重患者抢救成功率。现将血液灌流与血液透析联合治疗的方法和护理体会报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我科于2006年7月～2009年6月应用血液灌流联合血液透析治疗急性中毒56例，男性36例，女性20例，年龄16～78岁;其中有机磷农药中毒8例，除草剂百草枯中毒13例，毒菌中毒5例，安眠药中毒4例，中草药中毒3例，银环蛇中毒19例，刺五加注射液中毒3例，黄蜂蛰伤中毒1例，均采用血液灌流联合血液透析进行治疗。
　　1.2 操作方法

　　珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型(树脂型)灌流器，选用生物相容性较好的运血导管，使用金宝AK95S透析机，F6透析器、将树脂灌流器串连在透析器前。先用0.9%生理盐水1000ml冲洗灌流器，速度为100～200ml/min，需用手轻拍转动灌流器，排除气泡，再用500ml生理盐水(内加80mg肝素)冲洗至200ml 时将动静脉管路连接闭路循环(200ml)，不少于20min，以保证充分肝素化。冲洗完毕关闭所有通道，待透析机调整到透析状态时，将灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，采用局麻下行股静脉插管建立血管通路，治疗时间为3h，血流量为180～220ml/min，透析流量500ml/min。碳酸氢盐透析，肝素钠抗凝，中毒患者往往处于高凝状态，肝素用量比普通透析要高[1]。首剂肝素按1.0～2.0mg/kg体重，追加10～15mg/h，治疗结束前30min停用肝素。如经一次血液灌流及血液透析患者意识转清醒，生命体征平稳，即可不进行第2次血液灌流及血液透析。对病情较重及意识改善不明显者，可于6h后或次日再更换灌流器、透析器、运血导管进行血液灌流及血液透析，连续2～3次。
　　2 结果

　　药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭56例患者中，有1例百草枯，1例刺五加注射液中毒因中毒时间过长，3d后因多脏器功能衰竭死亡，其余54例通过内科常规治疗加上血液灌流联合血液透析均治愈，肾功能恢复正常。
　　3 护理

　　3.1 心理护理

　　急性中毒由于发病急，病情危重，病人多无心理准备，往往表现为恐慌、紧张，对预后甚为担忧，且病人由于心理作用和相互影响而使症状加重。这时作为医护人员应给予充分理解，向病人耐心地做好解释工作，以减轻病人的恐惧和思想负担，安心地接受治疗。
　　3.2 防止体外循环凝血

　　凝血发生的常见原因是血量不足或抗凝剂用量不足，应注意观察血流量及静脉压、动脉压等各透析参数的变化，并随时调整。治疗过程中约15～20min用生理盐水100～150ml冲洗灌流器，检查灌流器端盖上血液分布是否均匀。动、静脉壶壁滤网有无凝血块和颜色变深，并根据循环情况及患者全身情况调节血泵转速和增加肝素钠用量，保证血液灌流器和透析器不凝血。
　　3.3 严密观察生命体征

　　尤其注意血压、呼吸、脉搏的监测，如出现低血压可以减慢血流量速度，给予去枕、平卧、头低位，快速输入0.9%氯化钠500ml，以维持一定的血流量也可以持续静脉滴注白蛋白、血浆等，或使用升压药。对于有肺水肿，心力衰竭应给予超滤及迅速有效脱水，强心，使急性左心衰得以控制。
　　3.4 观察出血情况

　　因血液灌流是通过吸附剂吸附毒物及其代谢物，同时可吸附血小板和白细胞，容易引起穿刺部位出血、渗血和感染。治疗过程中严密监测出凝血时间、血小板及出血情况，预防出血。观察皮肤、口腔粘膜、齿龈等是否有出血的现象并通过降低抗凝剂用量或局部压迫止血。对于有出血倾向者结束后应用等量的鱼精蛋白中和肝素止血。
　　3.5 急早洗胃

　　对于服毒量大，尤其是有机磷中毒者，应在就诊后尽快、尽早、洗胃，并留置胃管，反复多次洗胃，并尽量于服毒后2h给予联合治疗，于6～8h开始治疗效果较好[1]。
　　3.6 结束后的护理

　　血液灌流及血液透析结束后用生理盐水200ml回血完毕。先推注生理盐水10ml冲净导管内残留血液。再将肝素盐水(生理盐水100ml+肝素钠100mg)8ml从双腔导管两端各推注4ml，消毒导管再用无菌纱布包扎妥善固定。保持穿刺处清洁，干燥，定时更换敷料。不治疗时禁止打开导管进行留取血栓及输液等治疗。
　　4 体会

　　血液灌流(HP)能清除脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物，已广泛应用于临床抢救急性中毒病例，疗效确切[2]。血液透析(HD)更多的是清除水溶性、小分子不与蛋白或血浆成分结合的物质。因此将两者合并应用与治疗急性重症中毒患者，既能迅速改善机体内环境，纠正水、电解质紊乱，清除炎性介质，阻断了进一步的恶性循环，对治疗急性肾功能衰竭、心衰、肺水肿、肝功能衰竭等严重并发症亦非常有效，还能避免单纯HP因体热丢失而引起的寒战、低血压甚至休克[3]。该法由于HP与HD同时进行，争取了抢救时机，节省治疗时间，降低费用，减少工作量，为临床上抢救急性中毒合并急性肾衰病例提供了安全、可靠的方法。
　　【参考文献】
　　[1]刘剑云.血液透析联合血液灌流治疗重症中毒的临床体会[J].现代中西医结合杂志，2006，15(15)：2087～2088.

　　[2]周 蓉.血液灌流串联血液透析抢救中毒并发多器官功能障碍综合征的临床应用[J].中国血液净化，2004，3(2)：109～110.

　　[3]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992.219～230.