不稳定型心绞痛PCI围术期强化口服曲美他嗪的临床观察

　 　作者：蔡柳燕,张慧　　作者单位：河南洛阳市第三人民医院心内科,河南洛阳,471000

　　【摘要】 目的 观察不稳定型心绞痛患者(UA)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期强化口服曲美他嗪的疗效。方法 入选78例不稳定心绞痛成功行 PCI治疗的患者，随机分为强化口服曲美他嗪组(治疗组)和对照组，对照组常规应用抗血小板凝集、β受体阻断剂、硝酸酯类、调脂药物等治疗，治疗组在对照组基础上，行PCI术前及术后均口服曲美他嗪，观察PCI术后6小时、12小时、24小时CK-MB、CTNI，以及术后3个月内恶性心律失常、再发心绞痛、心肌梗死、心衰及死亡等并发症的差异。结果 治疗组术后6小时、12小时、24小时监测CK-MB、CTNI均明显低于对照组，治疗组术后3个月再发心绞痛、心肌梗死少于对照组，恶性心律失常、心衰及死亡在两组间无明显差异。结论 不稳定型心绞痛患者行PCI治疗围手术期强化口服曲美他嗪可以减轻心肌损伤，术后3个月内心血管不良事件明显降低。
　　【关键词】 不稳定型心绞痛,经皮冠状动脉介入治疗,曲美他嗪

　　PCI是治疗冠心病的有效方法，但PCI术后出现不同程度的心肌损伤，对患者的远期预后不利。曲美他嗪是一种新型的影响心肌代谢类药物，在心肌保护方面具有良好的临床应用价值。本文主要探讨不稳定型心绞痛患者PCI围手术期强化口服曲美他嗪(万爽力)是否减轻PCI术后的心肌损伤以及对预后的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 对象 将2009年1月～2010年6月在我院心内科住院的不稳定心绞痛接受PCI治疗患者随机分为强化口服曲美他嗪组(治疗组)和常规治疗组(对照组)。入选患者为成功行PCI术治疗，TIMI3级，残余狭窄<20%。支架均选用EXCEL雷帕霉素洗脱支架。排除术前CK-MB、CTNI升高者以及PCI术中出现并发症、分支血管闭塞、应用旋磨或斑块旋切者，终入选患者为78例，其中治疗组38例，男24例，女14例，年龄45～69岁，平均57.02 ?7.02岁;对照组40例，男性25例，女性15例，年龄44～70岁，平均56.05 ?7.75岁。
　　1.2 方法 对照组常规应用抗血小板凝集、β受体阻断剂、硝酸酯类、调脂药物等治疗，治疗组在对照组常规基础上，PCI术前口服曲美他嗪20mg，3次/日，连服3天以上。PCI术前30分钟顿服曲美他嗪60mg，术后继续长期口服曲美他嗪20mg，3次/日。监测术后6小时、12小时、24小时CK-MB、CTNI，以及术后3个月内心血管不良事件(严重心律失常、再发心绞痛、心肌梗死、充血性心衰、心源性休克和心源性死亡)的发生情况。
　　1.3 统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，组间比较采用两样本t检验，同组治疗前后之间比较采用配对t检验，以P<0.05为有统计学差异。
　　2 结果

　　2.1 治疗组与对照组PCI术后6小时、12小时、24小时CK-MB、CTNI的比较 治疗组术后6小时、12小时、24小时监测CK-MB、CTNI均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，治疗组优于对照组。见表1。
　　2.2 治疗组与对照组3个月内心血管不良事件的比较 治疗组术后3个月再发心绞痛、心肌梗死少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，恶性心律失常、心衰及死亡在两组间无明显差异(P>0.05)。见表2。
　　3 讨论

　　对于不稳定型心绞痛患者，PCI是一种有效缓解临床症状、极大程度提高生活质量、改善预后的有效方法，虽然介入设备不断改进、操作技巧不断提高，但PCI仍存在不同形式并发症，其中PCI术中的微小心肌损伤仍是其常见并发症。据文献报道，PCI术后CK-MB升高的发生率为5%-20%，CTNI升高的发生率为30%-74%[1-2]。近年来的一些随访研究表明冠脉介入治疗术后的心肌损伤标记物升高者死亡率及再发心血管不良事件机率明显升高[3-4]。PCI术后心肌损伤发生机制目前认为与下列原因有关：1.PCI术中被扩张的狭窄冠脉及其邻近侧枝的短暂性闭塞及冠脉痉挛[5]。2.由于多次球囊扩张、单次球囊扩张时间过长或压力过高导致暂时性冠脉供血与心肌代谢失衡，引起心肌缺血缺氧，导致心肌微小损伤[6]。3.病变处血栓及内膜夹层形成，引起血管完全或次全闭塞。4.PCI术中出现的血管微颗粒导致微循环障碍[7]。主要是PCI术中缺血心肌受损及微循环障碍。
　　正常情况下，心肌细胞能量来源于碳水化合物、脂肪及蛋白质，消耗同样多的氧，葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化高12%～28%(不同类型的游离脂肪酸)。在心肌缺血的情况下，心肌能量代谢发生改变，无氧糖酵解增强，并且心肌细胞优先利用脂肪酸氧化产生ATP，从而显著降低葡萄糖氧化。因此，通过抑制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖氧化，优化心肌能量代谢，消耗同样的氧，能生成更多ATP，有效治疗心肌缺血。曲美他嗪(trime[x]tazidine，l-2，3，4三甲基苯唑二氢盐酸盐)作为代谢类药物的代表，选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶，部分抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖代谢，利用有限的氧产生更多ATP，改善心脏收缩功能，防止细胞酸中毒和钙过载，增加细胞膜磷脂合成以保护心肌细胞。与单纯的心肌缺血相比，缺血后再灌注会进一步加重心肌损伤的程度。缺血-再灌注动物模型研究证实，曲美他嗪能够减少缺血-再灌注损伤，限制中性粒细胞浸润和血小板聚集，还具有抗氧化作用[8]。Bonello等的对照研究发现，PCI术前口服负荷剂量曲美他嗪60mg显著减少心肌再灌注损伤的发生，预防PCI引起的急性心肌梗死[9]。
　　本组研究显示，对于不稳定型心绞痛患者在接受PCI治疗前后强化口服曲美他嗪，术后监测6小时、12小时、24小时CK-MB、CTNI均明显低于对照组，提示曲美他嗪可以减轻PCI术后心肌损伤，术后随访3个月发现，治疗组再发心绞痛或心肌梗死亦低于对照组，但在其他不良事件方面，两组间未见明显差异。由于本研究例数有限，随访时间短，所以长期口服曲美他嗪是否可以明显改善患者远期预后，尚有待于进一步观察。
　　【参考文献】
　　[1]Bertinchant JP,polge A,Ledermann B,et al.Relation of minor cardiac troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated elective suuessfuc percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris.Am cardiology，1999，84(1):51-57.

　　[2]贾永平，杨志健，张寄南，等.经皮冠状动脉成形术后血肌钙蛋白I对预后的意义.中国介入心脏病杂志，2000,8(3)：124-126.

　　[3]Fuchs S,Kornowski R,Mehren,et al.Prognostic vale of cardiactro ponin-I levels foiiows catheter-ba[x]sed coronary intervention[J].Am J Cardiol,2000,85(9)：1007-1082.

　　[4]Cantorw J,Newbylk,Christensom R H,et al. Prognostic significince of elevated troponin I after percutaneous coronary intervention[J].J AM Cou cardiol,2002,39(11)：1738-1744.

　　[5]ABDELMEGUID A E，WHITLOW P L，SAPP SK,et al.Long-term outcome of transient,uncomplicated in-laboratory coronary artery closure[J].Circulation,1995,91(11):2733-2741.

　　[6]BERTINCHANT J P,POLGE A,LEDERMANN B,et al.Relation of monor cardiav troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated successful percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris[J].Am J Cardiol，1999,84(1):51-57.

　　[7]GRUBE E,GERCKENS U,YEUNG A C,et al.Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessls using porousfilter protection[J].Circulation,2001,104(20):2436-2441.

　　[8]Stanley WC.Marzilli M.me[x]tabolic therapy in the treatment of ischaemic heart disease:the phamacology of trime[x]tazidine.Fund Clin Phamacol,2003,17:133-145.

　　[9]Measurement and prevention of myocardial injury during peractaneous coronary intervention.Patrick Schiano and Philippe Gabriel Steg Eur Heart,2007,93:656-657.