自凝刀子宫内膜消融术治疗异常子宫出血的临床观察

[摘要]目的自凝刀子宫内膜消融治疗异常子宫出血的近期与远期疗效，临床价值。方法自凝刀治疗异常子宫出血患者100例，在B超监测下诊刮子宫内膜功能层，将自凝刀消融型送入宫腔底纵行顺时针消融宫腔1周，再逆时针消融宫腔1周。术后1、3、6、12、24个月随防患者月经的变化情况。结果100例患者平均手术时间16±3min ，治疗近期月经减少有效率100％ 。远期有效率 91％。讨论消融刀切除子宫内膜术治疗无生育要求的良性子宫异常出血安全手术创伤小，术后恢复快，并发症明显低于子宫切除的患者，疗效好，可使绝大部分非器质性子宫异常出血的患者免受切除子宫之苦。
　　[关键词] 自凝刀 B监 子宫内膜消融术 异常子宫出血
　　
　　异常子宫出血是指异常的非月经期的子宫出血或出血量超过正常月经量。(1)是妇科常见病，大部分能通过药物调节内分泌而治愈，但仍有部分患者因药物治疗无效而行子宫或子宫内膜切除术。自凝刀消融子宫内膜是利用射频电流通过组织时产生的高生物热，使局部组织发生凝固、变性、坏死、脱落, (2) 达到减少或制止子宫出血的目的。我院应用自凝刀治疗异常子宫出血100例，取得满意疗效，现报告如下；
　　
　　资料与方法
　　
　　一.临床资料
　　2006年1月—2008年1月选择子宫异常出血病人100例。年龄33—59岁，均已婚，其中功能失调性子宫出血56例，合并有子宫肌瘤34例，子宫腺肌症5例，有肾功能不全2例，高血压.脑梗塞后遗症3例，合并中轻度贫血73例。
　　二.方法
　　1适应症∶（1）无生育要求。（2）6个月内子宫内膜病理检查已排除子宫内膜癌及癌前病变。（3）无盆腔、、宫颈、阴道急性炎症者。
　　2设 备∶采用西安半边天医疗器械有限公司生产的BBT—RF—B型妇科多功能射频治疗仪。功率：40—50w，温度：99°C—103°C
　　3术前准备：嘱病人禁食水6小时。 常规妇科检查白带常规，血常规，心电图。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，建立静脉通路。患者取膀胱截石位，静脉注射哌替啶50mg，力蒙欣100mg静脉麻醉。在B超引导监测下行子宫内膜诊刮（刮除物再次送病理学检查）将消融型自凝刀在电源关闭状态下送入空腔底部，打开电源，从子宫右角部开始由底部至宫颈部缓慢搔刮至宫颈内口部关闭电源，将自凝刀重新按原路送至宫底，顺时针搔刮宫腔一周，再逆时针搔刮一周，B超测量子宫内膜强回声光带达7—10mm。宫口见少量淡红色或白色泡沫即可。术后常规抗生素预防感染3—6天，禁止性生活4~8周，一般术后留观l~2 天。主要观察腹痛、发热、阴道出血及排出物情况。
　　
　　4随防∶术后1、2、3、6、12、24个月门诊复查血常规，B超，月经周期，月经量，痛经及并发症情况。
　　
　　结果
　　
　　1.疗效标准∶（1）治愈，出血量明显减少原来的2/3或无月经。（2）有效，月经量减少原来的1/2以上（3）好转，月经量稍有减少（4）无效，治疗前后月经量无改变。
　　2.手术及并发症∶所有患者术中无明显不适症状，平均消融时间16±3min，术中出血平均5—10ml, 术后均有不同程度的下腹坠痛持续12—24小时，其中32例给予消炎痛拴肛门塞入或口服止痛药缓解症状。术后阴道排液血性，浆液性持续3周，术后1个月内有6例出现发热体温38度以上，腹痛，阴道流脓性分泌物，诊断子宫内膜炎，输液消炎症状消失。
　　3.术后随防3个月内闭经率，12个月内有32例出现月经，其中23例月经量减少原来的2/3以上，9例月经量减少1/2以上，治愈率91%，有效率。随访中复查血常规，所有贫血病例均有不同程度的缓解，术后复查B超均无宫腔积血积脓，无输卵管积水征象，5例痛经患者在月经期仍有痛经症状，但无月经。疼痛有所减轻。

一.治疗原理
　　功血并非器质性病变，是指下丘脑—垂体—卵巢轴神经内分泌调节机制失常而导致的子宫异常出血，可发生于月经初期至绝经期间的任何年龄，以青春期和更年期发病率居多。病情严重时会导致失血性贫血，不仅影响日常生活甚至威胁健康。功血的传统治疗方法有药物治疗、刮宫止血，疗效不佳时行子宫切除。除了全子宫切除术，子宫内膜去除术是近年兴起用于治疗异常子宫出血的另一种外科治疗手段。近年来微创子宫内膜去除术在异常子宫内膜出血的治疗中日趋普遍，其设备得到发展，如采用电切环滚球，电极，冰热微波辐射，自凝刀射频等方法，。子宫内膜去除术治疗异常子宫出血效果虽然不及全子宫切除术好，但能使术后月经量明显减少，有效率达85％以上，且费用大大低于全子宫切除术，围手术期并发症少，术后恢复快，对于合并严重内科疾患不能耐受子宫切除术者有较高的安全性【3】。自凝刀子宫内膜消融术是利用射频电流通过组织时产生的高生物热能使正常细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死. (4) 射频准确的介入到子宫内膜，使其基底层和浅肌层3—5mm组织变性坏死，使子宫内膜不能再生，从而达到人为无月经或减少的目的，因此术后闭经率反应子宫内膜破坏的程度，有文献报道术后有效率在94% (4) 我们观察临床显示，有效率，治愈率91%，分析考虑我们手术有静脉麻醉，消融时间长，内膜破坏程度大，术后闭经率较高。
　　二 术中B超监测的重要性
　　子宫内膜回声的强弱和厚度随月经周期变化，手术中持续超声监视手术过程，观察子宫壁厚度的变化及消融刀的位置提示子宫内膜壁及肌壁在电热作用下回声变化，确定消融深度范围及肌壁内病变，由于消融刀产生的高频电热作用使子宫壁受热脱水皱缩，子宫内膜由线状强回声变成7—10cm宽的强回声光带。因此，术中观察强回声光带是否完整，是否漏消的重要指征。B超密切监视消融刀的位置，防止消融刀穿出宫壁，当强回声光带的外缘达基层深部时提示术者停止局部消融，可有效预防子宫穿孔。
　　三.并发症及预防
　　1.宫腔感染：术前常规检查，排除急性盆腔炎，宫颈炎，阴道炎。术中注意无菌操作，术后常规输液消炎5-7天禁止性生活及盆浴1个月，术后15-20天不要剧烈运动避免引起脱痂期大量出血。
　　2术后腹痛，根据消融的深浅，消融的时间长短病人有不同程度的下腹坠痛，给与止痛对症处理，如持续腹痛不缓解，应考虑有无子宫穿孔，间接肠管烧伤的可能，术中有B监为预防其并发症起重要作用。我们无类似并发症出现。
　　总之，自凝刀内膜消融治疗异常子宫内膜出血具有独特的优势，该方法属于纯物理治疗，射频热效局限于子宫腔内，无全身不良反应，采用静脉麻醉，手术可在门诊进行，手术时间短，术后恢复快，对合并有严重内科疾病不能行子宫切除者有较高的安全性(4)。。对于要求保留子宫的病例是一种较理想的方法。
　　
　　参考文献：
　　1goodman A .Abnormal genital tract bleeding .Clin Cornerstone , 2000,3:25-35.
　　2邱学华子宫内膜消融治疗功能性子宫出血34例第四年医大学学扳1999，20.（10）5865-867.
　　3Baggish MS, Sze EH. Endometrial ablation：a series of 568 patients treated over an 11-year period[J]. Am J Obstet Gynecol,1996,174(3):908-913.
　　4罗 新，宋雯霞.射频消融微创技术的进展及其在妇科领域的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(4)：247～249.