2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识

 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
烟雾弹又称烟幕弹和发烟弹，其基本原理是通过化学反应在空气中造成大范围的化学烟雾，其中部分含毒烟雾弹经常适用于特种作战与军事训练，如人质解救、反劫机、以及反恐等等，用途比较广泛，现为国际社会广泛承认并且常用的特种装备之一，属于非杀伤性武器。
烟雾弹使用不慎可致吸入性损伤，轻者可仅有刺激性咳嗽、胸闷等不适；重者可出现气道阻塞、肺部炎症，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍综合征（MODS），从而危及患者的生命。
近年来随着中国经济社会的发展与进步，曾单纯用于军事行为的含毒烟雾弹在民间使用也越来越广泛，为此，中国毒理学会中毒与救治专业委员会制定了《2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识》，以规范和指导医护人员在此类事件中实施医学救治活动。
临床表现与病情评估
临床上广义吸入性损伤的概念是指由于吸入各种有害物质引起的气管、支气管和肺实质损伤。吸入气道的物质主要包括胃酸、含有细菌的口咽部分泌物及胃内容物、有害气体、重金属、烟雾、刺激性液体（如矿物油、动植物油脂等）、无刺激性液体（淡水、海水）及固体异物等。
烟雾弹爆炸吸入性损伤是按特定状况分类的一种吸入性损伤，也是广义呼吸道烧伤的一种特殊类型，除强调吸入高温烟雾的"烧伤"物理作用外，还同时强调吸入烟雾中"毒物"对机体的影响，其临床表现与吸入烟雾中的毒物密切相关，可引起呼吸道系统局部及全身中毒损害。只要有明确的烟雾接触史和相应的临床表现，即可作出烟雾弹爆炸吸入性损伤的诊断。
1. 早期评估

临床上某些体征有助于呼吸道损伤的诊断，如声嘶、刺激性咳嗽及前胸部听诊闻及高音调干啰音，提示损伤已累及声门以下；出现呼吸困难、哮鸣音和湿啰音时，提示损伤累及支气管和肺实质；出现呼吸加快、呼气性呼吸困难、咳嗽、咯血时，提示小气道和肺实质损伤。此外，还应注意有无CO等有毒气体中毒等合并损伤。烟雾弹爆炸吸入性呼吸道损伤严重程度与损伤部位密切相关，通常根据呼吸道损伤部位及症状体征进行分度。
轻度呼吸道损伤：

一般指上呼吸道即声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤。一般在初24 h内表现为鼻毛烧焦、咳嗽、喘鸣、口鼻渗液多、轻度声嘶、吞咽困难和疼痛，以及上气道阻塞症状；黏膜有充血、肿胀，重者有黏膜坏死、糜烂和水疱形成，尤其在声门以上；可有头面部烧伤。
中度呼吸道损伤：

指气管隆突以上，包括喉和气管损伤。可出现明显的声嘶、喘息、刺激性咳嗽甚至呼吸困难。早期咳白色黏液痰或含碳粒的痰，2～3 d后痰中可有脱落的气管黏膜；肺部可闻及干湿啰音和哮鸣音，严重者咳嗽反射消失或减弱。
重度呼吸道损伤：

指累及气管以下，深达小支气管和肺泡的损伤。突出表现为伤后数小时出现严重呼吸困难甚至呼吸衰竭的表现，如心率加快、口唇发绀、血性泡沫痰、躁动、谵妄甚至昏迷。因广泛支气管痉挛，肺部可闻及哮鸣音和干、湿啰音。呼吸道黏膜广泛坏死、脱落，出现肺水肿和肺不张。
2. 病程分期

轻度呼吸道损伤者不分期，但对中、重度呼吸道损伤，常需根据病理生理特点分期治疗。实际上随着治疗手段的早期应用，这几个时相间多无显著界限，一般分为如下4期。
呼吸功能不全期（伤后0～2 d）：

轻、中度损伤者可出现口鼻渗出增多、呼吸增快、刺激性咳嗽及咳出含碳粒的痰等；重度损伤者可在损伤后24 h内出现呼吸衰竭；由于气道黏膜充血水肿、支气管痉挛以及脱落的气道黏膜阻塞小气道，引起广泛气道和肺泡损伤。表现为呼吸浅快、呼气性呼吸困难、发绀、躁动甚至昏迷。查体显示肺部呼吸音减弱，有少量哮鸣音；X线胸片检查可无异常。由于肺泡通气下降，动脉血pH值及动脉血氧分压（PaO2）下降，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。
肺部渗出期（伤后1～4 d）：

中、重度损伤者此阶段主要特征是肺部渗出和肺不张，且呼吸道损伤越重，肺部渗出发生越早、越严重，一般多在伤后6 h～2 d出现，持续7～10 d。支气管镜检查显示声门上肿胀进行性加重，逐渐形成阻塞；呼吸道黏膜充血水肿，脱落的黏膜阻塞小气道造成肺不张。
由于血管通透性增加使间质性肺水肿进一步加重，严重者发展为毛细血管渗漏综合征。表现为呼吸困难、血性泡沫痰，肺部可有湿啰音和哮鸣音；胸部X线片提示肺部渗出与水肿。由于存在严重的通气/血流比例失调，此期患者均有严重的低氧血症。
肺部感染期（伤后3～11 d）：

主要特征为肺不张、肺部渗出和感染，可出现脓毒症，甚至发生ARDS。重度呼吸道损伤几乎都并发支气管肺炎，如不及时控制肺不张和肺炎，也会造成急性呼吸衰竭。
肺纤维化期（伤后2～4周）：
以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征（即瘢痕形成）。肺纤维化严重影响呼吸功能，表现为干咳、进行性呼吸困难，且随病情和肺部损伤加重，呼吸功能不断恶化。肺纤维化早期虽有呼吸困难，但X线胸片可能基本正常；中后期出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影。肺功能检查提示肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。
3. 其他评估

类Mendelson综合征反应：

烟雾弹爆炸后吸入HCl可出现类似Mendelson综合征的反应，是一种特殊的吸入性损伤类型，不适于上述病情分级，需引起重视。Mendelson综合征是指由于吸入少量高酸性胃液引起的急性肺水肿，可于误吸后2～4 h呈现急性哮喘样发作，发病24 h左右胸部X线可见不规则边缘模糊的斑状阴影，患者可出现明显发绀，严重者可造成死亡。
Mendelson综合征病理损伤分为两个阶段，个阶段高峰出现在误吸后1～2 h，是酸性物质对呼吸道和肺泡上皮细胞直接损伤的结果；第二个阶段高峰出现在4～6 h，主要为肺泡和肺间质内中性粒细胞渗出为主的急性炎症，这与炎性细胞的浸润及活化、炎性介质释放、黏附分子及酶类有关，其中白细胞介素-8的释放、中性粒细胞活化和补体的激活起关键作用。
纤维支气管镜下损伤严重度分级：
烟雾弹爆炸吸入性损伤患者在急救结束后，应尽早进行纤维支气管镜检查，根据纤维支气管镜下表现可进行损伤严重度分级：
① 0级（无损伤）：未见碳粒沉积、黏膜红斑、黏膜水肿、支气管黏液栓或阻塞； ② 1级（轻度损伤）：在近段和远端支气管可见很小或片状的黏膜红斑、或碳粒沉着区；
③ 2级（中度损伤）：可见中等程度的黏膜红斑、碳粒沉着区、支气管黏液栓，或支气管狭窄； ④ 3级（重度损伤）：可见伴有严重炎症、组织易脆、大量碳粒沉着，以及支气管黏液栓或支气管狭窄；
⑤ 4级（极重度损伤）：有黏膜脱落、坏死、支气管腔闭塞的证据。
合并食管及胃损伤：
虽然含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤主要表现局限在呼吸道，但是有时还会合并消化道损伤。临床观察到部分患者在损伤早期出现剧烈恶心和呕吐等消化道症状，并在发病后2～3周内持续出现胃蠕动功能消失（胃瘫痪）的表现，每日可引出大量胃液；而肠道蠕动功能正常，肠鸣音持续存在，腹部平坦，无肠胀气表现；且发病数日后进行胃镜检查，未见胃黏膜损害。
这种消化道蠕动功能出现胃段与肠段相分离的现象，在上呼吸道吸入性损伤较重者似乎较下呼吸道损伤较重者表现更为突出，推测其原因可能是： ①烟雾弹爆炸所生成的毒物存在于呼吸道中，咳出的含毒痰液可经吞咽动作进入胃，故造成胃黏膜损伤；
②含毒痰液中某些毒物可能损伤或影响支配胃的神经系统，造成胃瘫痪；
③由于胃蠕动功能消失，毒物未能进一步下行，肠道功能未受影响； ④上呼吸道损伤较重者咳含毒痰液的概率大于下呼吸道损伤者，故易出现消化道症状。理论上还应同时存在食管和口腔损伤，但由于黏膜更新速度快，其临床表现可能不明显。
其他全身中毒症状：
部分患者在中毒早期可出现肝功能异常及头痛、头晕、嗜睡、惊厥等症状，甚至有幻觉、意识障碍及颅内压增高等征象；可能为毒物吸收入血后引发的全身中毒症状。
来源：中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识 [J]. 中华危重病急救医学,2017,29( 3 ): 193-205. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.03.001