小骨窗开颅血肿清除加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血

　　 作者：蔡智基,吴光辉,刘明,黄培根,林晖 作者单位：宁德市医院神经外科,福建宁德,352100

　　【摘要】目的 探讨小骨窗开颅血肿清除加尿激酶溶解引流血肿治疗高血压脑出血的临床效果。方法 采用小骨窗开颅血肿清除术，术后血肿腔用尿激酶溶解，引流陈旧性血肿液，对本组57例高血压脑出血患者进行回顾性分析。结果 术后6个月按日常生活能力(ADL)进行疗效评估：Ⅰ级12例;Ⅱ级28例;Ⅲ级9例;Ⅳ级6例;Ⅴ级2例。结论 小骨窗开颅血肿清除配合尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血创伤小，效果好。而病例的选择、手术技巧及术后尿激酶溶解引流直接影响手术效果。
　　【关键词】 高血压,脑出血,小骨窗,尿激酶
　　高血压是一种常见病、多发病，而高血压脑出血则是其严重的并发症之一，预后不良，致残率及病死率高。高血压脑出血的手术指征、手术方式一直是神经外科领域内一个颇具争论的问题，随着微创神经外科的发展，小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血正逐渐被广泛认同，我科自2007年1月到2010年12月选择了57例高血压脑出血患者，行小骨窗开颅血肿清除加尿激酶溶解引流，取得良好效果，现报告如下。
　　1 临床资料

　　一般资料 本组57例，男37例，女20例，年龄42-71岁，平均55.3岁。都有多年高血压病史，均排除其它原因的自发性脑出血。入院GCS评分9-13分41例，7-8分14例，4-6分2例。术前均行头颅CT检查，血肿位于壳核24例，皮质下12例，尾状核19例，丘脑2例，其中破入脑室者9例。出血量(按多田公式计算)30-50ml42例，51-80ml13例，大于80ml2例。本组均在发病后6-24小时内手术。
　　手术方法 根据术前头颅CT扫描，选择血肿大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标志，以此点为中心，在全麻下，头皮纵行切开，切口长约4-5cm。颅骨钻孔后扩大为直径3.0cm的小骨窗，硬脑膜星形放射状切开，悬吊硬脑膜，先用脑针穿刺血肿，以确定血肿部位及深度，然后在脑皮层无血管区电灼并切开皮层1.0cm左右，用窄脑压板分离并电凝后进入血肿腔，在冷光源照明下清除凝固的血块和液态血肿，切勿损伤血肿壁，清除部分血肿后，周围血肿因脑组织压力被自动挤压出，血肿清除70%-80%即可，不强求完全清除血肿，以免造成再出血，得不偿失。血肿腔置引流管，常规关颅。术后24小时经引流管注入尿激酶2万单位，夹管2-4小时后放开引流，每日一次，长5天，平均3天。
　　2 结果

　　术后5-7天复查头颅CT，血肿完全清除12例，清除90%以上27例，70%-90%之间18例。术后6个月采用日常生活能力(Activities of Daily Living，ADL)进行疗效评估：Ⅰ级为完全恢复日常生活12例;Ⅱ级为日常生活能力大部分恢复28例;Ⅲ级为日常生活需要帮助才能完成者9例;Ⅳ级为意识清楚，基本卧床6例;Ⅴ级为植物生存2例。
　　3 讨论

　　3.1 小骨窗开颅手术的优点 ①手术时间短，入颅快，大多在1小时内完成。及时有效地解除占位效应，减少脑组织进一步损伤。②术中出血少，不需要输血。③手术引起脑损伤及脑水肿反应轻。④直视下清除血肿，止血，再出血率低。⑤术后恢复快，并发症少，费用低，效果好，病死率、致残率低。
　　3.2 病例的选择 高血压脑出血的手术方法有很多，并不是每个病例均适合小骨窗开颅，为提高手术疗效，病例的选择极为重要。①小骨窗开颅适合于脑叶皮层下及基底节区的血肿，而对深部丘脑的出血则疗效不佳。②血肿量以30-80ml比较适宜，因为血肿量太大，由于骨窗小，血肿清除量少，无法解除明显占位效应，如果强行吸除大量血肿，有可能导致难以控制的大出血。③手术时间以发病后6-24小时为宜，高血压脑出血血肿扩大多发生在6小时以内，6小时后出血自行停止，如果太早手术血肿尚未稳定，在较小的手术视野内止血困难。而6小时后24小时内清除血肿可及早解除压迫，降低颅内压，保护受压的神经元，防止和减轻出血后一系列病理和生理变化，中断危及生命的恶性循环，从而降低致残率和死亡率。④术前为深昏迷;或发病后病情进展迅速，短时间内形成脑疝;头颅CT片上脑水肿及中线偏移明显的病例，均不适合小骨窗开颅，应行大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。
　　3.3 手术技巧 ①手术入路的正确选择甚为重要，结合头颅CT扫描，根据血肿大的层面，同时注意避开脑皮层功能区，设计进入血肿大层面的短手术入径。②注意术中不要对脑组织行过度的牵拉，它有可能造成医源性脑挫伤、脑水肿，术后脑梗塞等。术中用小号脑压板轻轻分开脑组织即可，这样可避免对周围正常结构的各种牵拉伤。③吸除血肿应在直视下操作，由浅入深，用小吸引器缓慢持续吸除，注意吸引器的活动范围不可过大，随着血肿的减少和颅压下降，四周脑组织塌陷，又可将周围的血肿挤压至手术野，因而不会因为术区小而影响暴露。对于位置深的血肿或与脑组织粘连甚紧的小血块不强求清除，只需清除70%-80%的血肿，就能有效减轻血肿腔内压力，达到脑组织塌陷，脑搏动恢复即可。④高血压脑出血的出血血管均较细小，本组病例中，大多数术中未见到出血血管及其它活动性出血。双极电凝在电凝过程中，可产生热效应，与镊子裸露部分接触的脑组织均可受其影响，尤其在清除深部血肿中，切忌盲目烧灼，以免灼伤脑深部重要的组织结构，影响术后恢复。对于血肿腔内的渗血，勿需电凝，一般用棉片轻压数分钟或用明胶海绵贴附就能止血。⑤关颅前请麻醉师将血压升至150/90mmHg左右，用生理盐水反复冲洗血肿腔，确保血肿腔无活动性出血，方可关颅。
　　3.4 术后尿激酶的溶解引流 术后通过引流管向血肿腔注入尿激酶，溶解血肿腔残留的血块，是小骨窗开颅手术的有力补充。尿激酶为一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，可解除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。具有无抗原性，副作用小以及对脑组织无毒性反应的优点。其作用直接促使纤溶酶原转化为纤溶酶，使组成凝血块的纤维蛋白分解，从而使血凝块溶解便于引流。
　　综上所述，小骨窗开颅加尿激酶引流具有手术创伤小，出血少，并发症少，术后恢复快等优点，是治疗高血压脑出血的一种较好的方法，而病例的选择、手术技巧及术后尿激酶的引流直接影响手术效果。
　　【参考文献】
　　[1]王忠诚. 神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，686～690.

　　[2]张剑宁，赵崇娟，孙四方. 早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血临床实验研究[J].中华神经外科杂志，1991，7(4)：265～266.

　　[3]张延庆，颜世清，伦学庆等. 重症高血压脑出血超早期手术治疗[J]. 中华神经外科杂志，1998，14(3)：237.

　　[4]赵雅度. 关于“高血压脑出血手术时机的规范化研究”一文的述评. 中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1)：4.