前额叶脑挫裂伤并发精神障碍43例治疗体会

　　 作者：黎亮,陈德,杨俊 作者单位：九O三医院神经外科,四川江油,621700

　　【摘要】 目的 探讨前额叶脑挫裂伤并发精神障碍的临床特点及治疗方法。方法 对我科2009—2012年来43例前额叶脑挫裂伤后并发精神障碍患者的临床资料进行回顾性分析。结果 阳性精神症状35例，其中7例表现为躁狂型，阴性症状8例，全部恢复良好。结论 前额叶脑挫裂伤后出现精神障碍患者予即时、有效、个体化的抗精神药物或镇静治疗是必要的，通过一段时间的有效治疗，随着颅内血肿的吸收，脑挫伤、脑水肿的减轻，患者精神症状消除，能很好的回归社会。
　　【关键词】 额叶脑挫裂伤,精神障碍,治疗

　　额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中常见的一种损伤，多为对冲伤。额叶前部，包括9～12区，此区为精神和智力的功能区，前额叶损伤特别是双侧前额叶损伤，患者会出现较明显的精神症状。因此应重视前额叶脑挫伤后患者的精神障碍的治疗。我科2009～2012收治43例前额叶脑挫裂伤后出现精神症状患者采用不同的方法治疗，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取我院2009—2012年收治的前额叶脑挫裂伤后出现精神症状患者43例，其中男30例，女13例;年龄20～70岁。双侧前额叶损伤32例，单侧前额叶损伤11例。受伤当时皆有原发昏迷病史，头痛，呕吐。按照格拉斯哥昏迷评分标准(GCS评分标准)，入院时GCS13～15分25例，9～12分13例，5～8分5例。9例因脑内血肿或脑挫伤、脑水肿行开颅手术治疗。住院期间出现阳性精神症状35例，其中7例表现为躁狂型，阴性症状8例。
　　1.2 治疗方法 (1)本组43例按照脑挫裂伤治疗常规[3]，予以脱水降颅压、神经营养药物及脑保护剂、钙离子拮抗剂、维持水电解质平衡、吸氧、保持呼吸道通畅、严密观察意识瞳孔，头颅CT 动态检查，肝肾功能监测等。皆行腰椎穿刺术，多次置换血性脑脊液。(2)表现淡漠、孤独等阴性精神症状者予口服舒必利(硫苯酰胺)治疗;表现兴奋、躁动等阳性精神症状者予口服氯丙秦、氟哌啶醇或奥氮平治疗;仍有间断躁动不安者予肌注氟哌啶醇、氯丙嗪+异丙嗪;躁狂型在口服抗精神药物不能很好控制症状时予静脉泵入冬眠合剂(杜冷丁+氯丙嗪+异丙嗪)或咪达唑仑注射液镇静，采用Ramsay镇静评分3～5分为适宜，持续泵入3～5天后停药，患者未再有打人、谩骂及砸东西等躁狂行为发生，继续口服抗精神症状药物。平均服药15～45天后停药，患者精神、行为正常。
　　2 结果

　　本组患者通过上述不同方案治疗后全部恢复良好，出院时精神、行为正常。5例出现反应迟钝，记忆力下降，皆为开颅术后患者。随访6个月～2年无精神症状复发。
　　3 讨论

　　3.1 额叶联合区(前额叶)与精神状态、记忆力、判断力和理解力等有密切关系。一侧前额叶损害精神和智力欠缺症状不明显，双侧前额叶损害可出现以下症状：(1)精神和性格变化：如情绪不稳定，兴奋躁动，好打架、砸东西、骂人，欣快、自夸、滑稽和幼稚，淡漠、孤独、接触被动等。(2)记忆力欠缺，特别是近记忆能力障碍。(3)注意力不集中，判断力和理解力差，对事物的反应迟钝。
　　3.2 本组32例为双侧前额叶损伤，占比约75%。8例阴性精神症状患者予口服舒必利100～300mg，tid，症状能得到控制;阳性精神症状35例，占比约81%。表现为言语增多、欣快、自夸、滑稽和幼稚，躁动不安，不能入睡。口服氯丙嗪25～100mg tid;氟哌啶醇2～4mg tid;奥氮平2.5～5mg qd同时5～10mg qn;肌注抗精神症状药物多选氟哌啶醇5～10mg q8h，2～3天兴奋控制后改口服。因氯丙嗪肌注的局部刺激性大，氯丙嗪+异丙嗪肌注多为临时使用。单一药物用量大，不能很好控制时，选择两种药物适当减量联合使用，基本能平稳控制病情。其中7例表现为打人、谩骂及砸东西，口服或肌注抗精神症状或镇静药物不能平稳控制病情，予静脉泵入冬眠合剂(杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg)或咪达唑仑注射液，采用Ramsay镇静评分，镇静评分3～5分为适宜。在镇静治疗的初始阶段需每5分钟评估一次评分，达到满意的镇静效果后每30分钟作一次评分，以监测镇静效果。同时应防止镇静后出现低血压;通气不足、抑制咳嗽而出现肺部感染等并发症，因此应予监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、肝功能等生理指标。不能进食者予管饲流质，适当的胃肠营养支持，维持内环境稳定。持续泵入3～5天后停药，患者未再有躁狂行为发生，继续口服抗精神症状药物，逐渐减量停药。
　　3.3 受伤早期患者出现精神症状、躁动不安须排除颅内血肿增加，脑挫伤或脑水肿加重，应严密观察患者瞳孔意识及生命体征，动态观察患者头颅CT所显示的血肿、脑挫伤及水肿情况。这类患者继发性颅内压增高的发生发展常较迅速，治疗过程中部分病例病情突然恶化，因此须采取手术者，应即时、尽早手术，不能掩盖或延误病情。
　　3.4 预后由于前额叶脑挫裂伤后精神症状发生率较高，特别是阳性精神障碍患者，对患者家人或医护人员都可能造成心理或生理的伤害，患者一旦出现精神症状，在排除颅内情况加重的前提下，即时、有效、个体化的抗精神症状或镇静治疗是必要的，通过一段时间的有效治疗，随着患者颅内血肿的吸收，脑挫伤、脑水肿的减轻，患者精神症状逐步好转直至。要充分认识其临床特点，使前额叶脑损伤患者在生活、工作和社交能力上得到恢复。
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