中药大黄在重型颅脑损伤治疗中的应用

　　作者：黄佩军,张彦明 作者单位：新疆尼勒克县中医民族医院,835700)

　　【摘要】通过对颅脑损伤的西医认识、治疗现状和并发症的分析总结,及中医药治疗颅脑损伤的病因病机特点,以及常见并发症的中药大黄治疗优势,为中医药在临床治疗颅脑损伤的过程中提供参考。
　　【关键词】重型颅脑损伤病人,大黄,体会

　　重型颅脑损伤在各国神经外科都普遍存在，但由于病情凶险，预后不佳，病残率也较高。重型颅脑损伤在颅脑损伤中约占20%，应用Glasgow昏迷评分表，患者的意识通过睁眼、语言及动作所得GCS来评定[1]，GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤，9-12分为中型，>13分为轻型，CT为重要的判断因素。
　　1西医对颅脑损伤的认识

　　1.1重型颅脑损伤是指因外界暴力作用于颅脑或高血压脑出血压迫脑组织而引起的机体的一系列病理改变，是目前导致突发性死亡的主要原因之一。临床症状见患者意识障碍，障碍程度与脑损伤的程度有关。瞳孔改变，生命体征变化，对于硬膜外出血常有进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。头痛与恶心呕吐，颅内压增高与脑疝。CT检查可以明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线移位，以及脑挫列伤、脑水肿多个或多种血肿并存情况[2]。在治疗中应保持呼吸道通畅、预防或治疗脑水肿、防止再出血、预防与治疗感染、促苏醒、防止水电解质紊乱、肠道外营养，常规治疗包括脱水剂、激素、止血药、抗生素、降压、神经营养药、制酸药、尼膜地平、吸氧、手术治疗。
　　1.2常见并发症
　　1)重型颅脑损伤病人多因长期卧床、形体偏胖、鼾声张口呼吸、舌体后坠、合并吞咽障碍等，导致呼吸道分泌物排出不利或误吸而诱发的肺部感染是常见的并发症，肺部感染致死亡占重度颅脑损伤死亡率的37%，加重患者病情，延长住院时间，患者常遗留不同程度的偏瘫、失语等残疾。
　　2)高热 主要为呼吸道、泌尿道及颅内感染，呼吸系统感染为常见，其中高热可以造成脑组织相对缺氧，加重脑的损害，一般以物理降温或冬眠疗法为主。
　　3)躁动 常为疼痛、颅内血肿、脑水肿、颅内压增高、尿潴留，给予镇静剂处理。
　　4)上消化道出血 为应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱发，治疗以停用激素、补充血容量、应用质子泵抑制剂等。
　　5)腹胀 甘露醇引起水电解质紊乱可导致腹胀，胃肠功能紊乱引起腹胀[3]。
　　6)其他 外伤性癫痫、尿崩、蛛网膜下隙出血、急性神经源性肺、肾功能损伤等。
　　1.3西医对于并发症治疗的问题

　　对于上述的常见并发症及处理，西医有着不可替代的优势，但也有不足的一面，在急性期西医药有着显著的效果，但这些并发症不易治愈，比如肺部感染引起的高热寒战，应用冬眠疗法或物理降温在治疗高热寒战的同时降低了机体的自身抵抗力，使感染加重。对于脑水肿引起的躁动，给予镇静剂不处理脑水肿可以使病情加重，给予利尿剂可引起水电解质紊乱、胃肠功能紊乱[4]、腹胀等症。对于上消化道出血，停用激素可加重脑水肿，加重伴肺部感染的呼吸困难症状[5]。
　　2中医对颅脑损伤的认识

　　2.1中医病名

　　在中医理论中，对于颅脑损伤尚没有明确的命名，多属于“损伤内证”等范畴。有学者认为，将颅脑损伤引起的一系列病变命名为“外伤性脑病”比较恰当[6]。颅脑损伤是由于脑部受到暴力打击后出现的一系列综合症，一方面，在颅脑损伤后不同的阶段，表现出差异较大临床表现，在现有中医病名中没有一个病名可以囊括这些表现;另一方面，颅脑损伤引起的一系列症状，如消化道出血、肺部感染、偏瘫等症状又具有独特的特点，不同于其他原因引起的具有相同症状的疾病。脑出血属中医“中风”范畴，也可归于“血症”的范畴[7]。
　　2.2病因病机

　　纵观历代文献，几乎所有医家都认为血瘀是外伤性颅脑损伤的基本病机，如晋代葛洪《肘后方》、唐代孙思邈《备急千金要方》、明代汪机的《外科理例》、陈实功的《外科正宗》、清代祁坤的《外科大成》、许克昌的《外科证治全书》等均在“跌扑损伤”部分有一些非常相似的记载。突然外力撞击脑部，导致脑内经气不通，或气机壅闭，或脑气逆乱;脉络破损，营血离经，积而成瘀，瘀阻清窍;瘀血郁积而化热，热盛伤津，炼液成痰，致痰热蒙窍;痰瘀交阻，蒙蔽清窍，致痰瘀蒙窍;痰、瘀、热内结，壅于肠腑，致腑气不通、燥屎内结，形成痰瘀蒙窍兼热结腑实。伤后痰瘀互结，阻于颅脑，蒙蔽清窍使清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，神明皆累而致癫狂、昏厥。痰瘀互结，气血逆乱，瘀血阻滞脉络，气血不得正常流布，脑失所养，元神失主，神机失用，出现精神失常的种种表现。脑为元神之府，“五脏六腑之精气皆上注于脑”，又为“髓海所在”，颅脑一受损伤，或伤势过重，或迁延失治，或治之失当，均可造成多脏腑功能失调的多样化的临床表现，如病程日久，机能减退，导致心脾气虚等，形成较为复杂的病机和症状[7]。
　　脑出血多由于患者饮食不节，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，遇阳盛之体，痰郁化热，痰热互结，借风阳之鼓动，上犯于脑，血溢脑脉之外。故半身不遂，口舌喎斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。痰热中阻，中焦气机阻滞，清阳不升，浊阴不降，则上见头晕目眩，下有腹胀便干便秘，甚则数日不解。痰浊内蕴则见咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大，均为痰热腑实证。痰热互结，阻于中焦，致使传导功能失司，升清降浊受阻，腑气不通所致，此时宜通腑泄热，直折火势，方能转危为安。
　　总之，本病病因主要是外伤或内伤导致的痰、瘀、热邪。病位在脑。病机为外伤损伤元神之府，脏腑功能失调，宗气虚衰，痰瘀阻络，为虚实夹杂之证。初起之时以瘀血阻滞、痰热互结为主，其后多由实转虚，形成诸多以虚证为主的临床表现。其中以气阴两虚常见，阴虚主要表现为肾、肝、心的阴虚，气虚主要表现为脾、心的气虚。
　　2.3大黄的应用依据
　　大黄在《本经》中的论述：下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。大黄为通腑之要药，唐容川在《血证论》中除用大黄泻火、通下、祛瘀、止血之外，特别强调其降气效果，认为大黄能推陈致新，下胃中之气，能降气逆于血分之中[8]。《本草新编》：大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。欲其上升，须加酒制;欲其下行，须入芒硝;欲其速驰，生用为佳;欲其平调，熟煎尤妙。欲其少留，用甘草能缓也。《纲目》：主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。大黄因其性味苦寒，生品气味重浊，走而不守，性降下行，善于荡涤肠胃实热积滞。大黄以其效专力宏、涤荡肠腑、止血而不留瘀、活血而不动血之特点，而收降其逆气，促使气平血和，确实起到釜底抽薪的作用。
　　3中西医结合优势
　　近年来，在重症颅脑损伤及脑出血的救治过程中，以西医为主，中医药开始受到关注，但系统阐述者甚少。重型颅脑损伤于脑出血急性期常合并脑水肿、高血压、上消化道出血、感染、肾功能不全等并发症，现代药理研究证明，大黄有降血压、降胆固醇作用，并能减低血管通透性及缩短出血时间和凝血时间，改善血管脆性，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等有较强的抑制作用[9]。西医治疗急性脑水肿20%甘露醇，利用甘露醇不透过毛细血管特性和渗透性利尿作用达到治疗目的。当脑出血合并肾功能不全时，此种作用明显降低，此时甘露醇对肾小管反有损害作用[10]，大黄不但能治疗脑水肿，还能有效的恢复肾功能。这些作用均有利于防治脑出血并发症。因此，大黄已不单纯作为通便药物以解除患者便秘腹胀的痛苦，也不只于传统的通腑泻热、活血祛瘀观念，而在临床应用上有更深更广泛的含义。由于多数脑出血患者急性期处于昏迷状态，不能口服药物，合并上消化道应激性溃疡时鼻饲药物吸收较差[11]。灌肠可使药物通过肠道快速吸收，使胃肠痰热积滞从肠道排出，起到釜底抽薪的作用。并能保持大便通畅，降低血压，改善肾功能，起到多种治疗作用。临证中常见病人使用大黄而通便2～3次后，神志有不同程度改善，发热渐退，腹胀减轻，血压趋于正常，舌苔从黄厚浊腻转白转薄，病情多有好转，病程常能缩短。针对腑气不通而采用化痰通腑法[12]，一可通畅腑气，祛痰通络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转;二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，以釜底抽薪，尽快使火降风熄，气血逆乱得以纠正，达到防闭之目的;三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外[13]。
　　西医在治疗重症颅脑损伤或脑出血病人，有着不可替代的优势，但在西医治疗的基础上，应用中医药辅助治疗，有单纯应用西医治疗不可获得的疗效，中西医结合治疗的方法值得临床推广。
　　4典型病案

　　例1何某，女，58岁，2009年7月11日就诊。因头部摔伤后昏迷八小时入院，查头颅CT示：广泛脑挫裂伤出血，蛛网膜下腔出血，右侧基底节区软化灶。应用Glasgow昏迷评分表，患者GCS为6分，诊断为:重型颅脑损伤。患者入院后行常规治疗包括脱水剂、激素、止血药、抗生素、神经营养药、制酸药、尼膜地平、吸氧。患者入院后36h出现少量黄色浓痰、肺部明显湿罗音、鼾声张口呼吸、舌体后坠、合并吞咽障碍，胸片示肺部感染，神志昏迷症状没有改善，至48h患者肺部感染症状加重，罗音范围扩大，腹胀，遂给予生大黄20g水煎150ml，50ml/次，鼻饲，3次/天，并用泮托拉唑40mg，2次/天。以使患者保持排便每天2～3次。用药一天腹胀消失，4天后患者胸片检查示肺部感染减轻，听诊肺部罗音减少至消失，痰量减少，色白质稀;中医舌脉症状改善，由焦黑苔转为薄白苔，脉率降低，患者烦躁症状消失，血常规示白细胞数目和中性粒细胞百分比均降低的。
　　按: 本例为外伤导致的痰、瘀、热邪。病位在脑。病机为外伤损伤元神之府，脏腑功能失调，宗气虚衰，痰瘀阻络，为虚实夹杂之证。本案例以瘀血阻滞、痰热互结为主。大黄因其性味苦寒，生品气味重浊，走而不守，性降下行，善于荡涤肠胃实热积滞。临证中常见病人使用大黄而通便2～3次后，神志有不同程度改善，发热渐退，腹胀减轻，血压趋于正常，舌苔从黄厚浊腻转白转薄，病情多有好转，病程常能缩短。大黄以其效专力宏、涤荡肠腑、止血而不留瘀、活血而不动血之特点，而收降其逆气，促使气平血和，确实起到釜底抽薪的作用。
　　例2患者黄某，女，50岁，2009年7月30日就诊。因“意识障碍，右侧肢体偏瘫五天”急诊以“脑出血”收治入院。患者于入院五天前干活时突觉右侧肢体麻木，无力而坐在地上，语言不流利，紧接着神智欠清，嗜睡，恶心，大小便失禁，入院时出现呼吸困难，发热，大便失禁，咳嗽，咳痰，腹泻、鼾声张口呼吸、舌体后坠、合并吞咽障碍，测血压180/100mmHg，头颅CT检查提示左侧基底节脑出血，量约35ml，胸片示：双侧肺炎，大便潜血阳性，患者GCS评分为7分，西医诊断：脑出血，中医诊断:中分，患者入院后行常规治疗包括脱水剂、激素、止血药、抗生素、降压、神经营养药、制酸药、尼膜地平、吸氧。给予中药生大黄粉3g，鼻饲，3次/天，并用泮托拉唑40mg，2次/天。以使患者保持排便每天2～3次。4天后患者胸片检查示肺部感染减轻，听诊肺部罗音减少至消失，痰量减少，色白质稀，腹胀消失，中医舌脉症状改善，由焦黑苔转为薄白苔，脉率降低，患者烦躁症状消失，血常规示白细胞数目和中性粒细胞百分比均降低的，大便潜血转阴。
　　按：大黄为通腑之要药，唐容川在《血证论》中除用大黄泻火、通下、祛瘀、止血之外，特别强调其降气效果，认为大黄能推陈致新，下胃中之气，能降气逆于血分之中 。大黄因其性味苦寒，生品气味重浊，走而不守，性降下行，善于荡涤肠胃痰热积滞。临证中见病人使用大黄而通便2～3次后，神志有改善，发热渐退，腹胀减轻，舌苔从黄厚浊腻转白转薄，病情好转，起到釜底抽薪的作用。因此，脑出血急性期常规对症治疗配合大黄辅助治疗能明显减轻脑水肿，加快血肿吸收，促进神志与神经功能恢复。
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