上颌磨牙腭侧根双根管2例报告

徐秋 葛颂 遵义医学院附属口腔医院口腔内科 [关键词]上颌磨牙；腭侧根；根管；根管治疗
上颌磨牙一般分近颊、远颊、腭侧根3个根管，但根管出现变异的可能性较大，有时会出现4个根管，出现4个根管时有两种情况：近颊侧双根管和腭侧双根管。有学者对500颗离体上颌磨牙[1]、1000颗离体上颌第二磨牙和200颗治疗的上颌第二磨牙进行临床和影像学检查[2]，发现上颌和第二磨牙4根管(双腭根管)的发生率分别为<2%、O.4%。即使上颌第二磨牙只有1个融合根且只有1个根管的发生率也有3.1%[3]。我们曾治疗了2例腭侧有独立近远中根管的病例，分别为上颌磨牙和上颌第二磨牙，现报道如下。
1 病例报告

患者唐某某，男，33岁，2001年3月因“右上后牙冷热刺激痛伴夜间自发性痛2d”来我院口腔内科就诊。专科检查：16颌面龋、未穿髓，叩诊轻度疼痛，探诊疼痛，冷刺激疼痛明显，牙不松动，牙龈无红肿。X线片示16根管系统不甚清晰。根尖区骨质完整未见透光影，牙周膜连续、清晰、无增宽，未见牙槽嵴吸收。诊断：16慢性牙髓炎急性发作。 患者王某某，男，62岁，2012年4月因“左上后牙自发性疼痛伴咬物痛2周”来我院口腔内科就诊。专科检查：27颌面及腭侧面深大龋损、未穿髓，叩诊轻度疼痛，探诊疼痛不明显，冷刺激疼痛剧烈，牙不松动，腭侧龈缘稍红肿，探易出血。X线片示27根尖区骨质完整未见透光影，牙周膜连续、清晰、无增宽，未见牙槽嵴吸收。诊断：27慢性牙髓炎。 位患者因慢性牙髓炎急性发作，初诊时由于局麻效果不佳，故仅行开髓引流应急处理。两位患者均为慢性牙髓炎，故治疗计划和处理相同。治疗计划：根管治疗后行全冠修复。处理：去龋，局麻下开髓，揭全髓室顶，探针探查发现髓室底完整，根管探查时均发现4个分散独立的根管口。27的4个根管口呈梯形分布(见图1)。
注:箭头指的是四个根管口

　　术中插针x线片显示，右上颌磨牙和左上第二磨牙都有近中颊侧、远中颊侧、近中腭侧、远中腭侧4个根管(见图2)。各根管均清理预备至35号K锉，在此过程中反复用双氧水、生理盐水交替冲洗，干燥根管后封药消毒；待症状消除后复诊行根管充填、垫底并行复合树脂修复。 　　

　　2讨论
　　 根管解剖系统是一个复杂且多变的系统，存在多种侧副根管，包括副根管、根管侧支、根管吻合、根尖分歧及根尖分叉等，且不同个体、不同牙位的根管数目、根管走行等存在较大变异。实际上，很大一部分(至少50%)磨牙根管的横截面是椭圆形甚至是葫芦形[4]。由于在上颌磨牙根管系统发育过程中，受到咬合力、牙弓发育等不确定因素的影响，根管狭窄的部位复杂多样。临床医师可通过X线片了解根管系统的结构，但X线根尖片提供的是二维图像，并且由于设备自身的缺陷，对卵圆形根管形态缺乏敏感性，不能反映根管系统三维解剖形态的全部信息。因此，要求临床医师须对各牙根管系统的整体三维解剖情况有充分的了解和掌握，在对因牙髓根尖周病需要进行根管治疗时，应对患牙先行X线片检查，然后去龋、正确开髓、充分暴露根管口，了解根管数目和形态后再行根管治疗术。而髓腔形态、根管数目和形态的特异性，使得每个病人的根管治疗均是的。并且上颌磨牙因髓室变异、髓室底偏低及牙位置靠后使得可视范围窄、操作困难，加之X线片上与上颌结节影像重叠以及根管数目的变异等，更是增加了其根管治疗的难度。医师更应清楚地掌握其根管系统的解剖知识，头脑中应随时映现出根管系统的三维解剖图像，且不应满足于标准的开髓孔和根管数目。

 　　 本文所报告2例上颌磨牙4根管(双腭根管)病例，各根管根据Weine的根管分型，16、27其近颊根管和远颊根管属于Ⅲ型，近腭根管和远腭根管亦属Ⅲ型。16、27具4根管(2颊根和2腭根)的发生率极低，分别为<25%[1]、0.4%[2]。上颌磨牙髓室底沟形态绝大多数呈“Y”或倒“L”型[3]。本文病例中病人因慢性牙髓炎，去龋暴露髓腔后，16髓室底沟呈“口”型、27呈“X”型，腭侧两个根管口相距分别约2mm、5mm，如果按照常规三角形的开髓洞型，则极易遗漏近中腭侧根管，导致根管治疗不、发生残髓炎，影响治疗效果。另外27近中腭侧根管过于向近中偏斜，且髓室底偏低，根管清洗和充填都有一定难度。通过本病例提示：上颌磨牙腭侧可能存在近远中双根管，在l临床实践中揭去髓室顶后，若发现腭根特别偏近中或远中时，应特别注意腭侧双根管的存在。另外，上颌磨牙受到的咬合力较大，发生磨耗重或发生龋损时，形成的修复性和继发性牙本质以及髓腔内的钙化、髓石等都可能遮蔽腭侧根管口。在临床治疗中应适当去除这些遮蔽或障碍物，反复探查根管口，准确定位，避免遗漏根管，同时应尽量保留健康牙体组织，避免髓室底穿孔，以达到提高根管治疗成功率的目的。 　　
　　 [参考文献]
　　 [1] Stone L H，Stroner,W F.Maxillary molars demonstraring more than one palatal root canal [J]．Oral Surg Oral Med 0ral Pathol，1981，51：649—652.
　　 [2] Libfeld H，Rotstein I.Incidence 0f four -rooted maxillary second molars：Literature review and radiographic survey 0f l，200 teeth [J]．J Endod，1989，15：129—131.
　　 [3] Peikoff，M D，Christie W H，Fogel H M.The maxillary second molar：variations in the number of roots and canals [J]．Int：Endod J，1996，29：365—369.
　　 [4] David J c.Shaping and restoting ovoid canal systems[J]．Endodontic Therapy，2005,(5)：9—13.
　　 [5] 赵玉梅，强艳丽，方冬冬，等．上颌第二恒磨牙髓室底的解剖及应用[J]．山东医药，2009，49(42)：3—4.