急性重度有机磷农药中毒早期呼吸机辅助治疗的临床体会

     急性有机磷农药中毒(AOPP)是医院急诊科常见急危重症之一,口服至中毒者病情较为严重,常出现多脏器功能损害如脑水肿、肺水肿甚至呼吸衰竭,是目前导致患者死亡的主要原因[1]。我院2O01年1月-2012年6月收治急性重度有机磷农药中毒患者24例,经药物和呼吸机辅助治疗,取得较好的疗效,现报道如下。
    1 临床资料

    1.1 一般资料 选取我院上述时期收治的急性重度有机磷农药中毒患者24例,男10例,女14例;年龄17~85岁,中位年龄45岁。口服中毒17例,皮肤黏膜、呼吸道中毒7例。甲胺磷中毒12例,敌敌畏中毒5例,氧化乐果中毒6例,对硫磷中毒1例。口服中毒者服毒量10~40OmL,皮肤黏膜、呼吸道中毒患者为喷洒农药者,这些均为急性重度有机磷农药中毒。
    1.2 治疗方法

    1.2.1 清除毒物 患者人院后予以清除残余体内的毒物如洗胃、导泻和利尿,并置胃管每4~6h间断洗胃,以达到清除胃内毒物的目的,同时予以导泻利尿清除肠道和血液的毒物的目的解毒治疗:患者先行阿托品化,以达到抗胆碱酯酶作用,并予以氯磷定治疗达到胆碱酯酶复能。1~5h内行阿托品化,用量5O~240mg;予氯磷定肌注,前6h2g/次,2h1次,后改为1.5~2g/4~6h,24h总量<12g。同时予以如醒脑、利尿、预防感染等对症支持治疗。
    1.2.2 气管插管行机械通气

    1.2.2.1 气管插管的适应证 神志不清;发绀;呼吸节律变化,出现呼吸浅慢微弱或张口点头样呼吸,甚至呼吸停止;呼吸频率>30次/min,吸氧时血饱和度<90%,动脉氧分压(P(02))<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),伴或不伴二氧化碳功叮正(P(C02))>50mmHg。
    1.2.2.2 应用模式 同步间歇指令通气加压力支持(SIMⅤ+PSV+PEEP),潮气量(Vt)6~10mL/kg,呼吸频率(R)12~20次/min,吸呼比(I/E)1:(1.5~2),压力支持水平(Ps)6~12 cmH2O(25pxH20=0.098kPa),呼吸末正压水平(PEEP)4~250pxH20,触发灵敏度(Thger)2~5L/min,吸人氧浓度(Fi02)35%~55%。
    1.2.2.3 撤机时机 胆碱能危象消失,神智恢复;自主呼吸功能恢复平稳,呼吸频率10~25次/min或者呼吸浅快指数≤105;各种反射(如咳嗽和吞咽等)有力;当吸人氧浓度<35%时,其血气分析指标在正常范围;停止呼吸机使用超过10h,其氧饱和度基本正常等。
    2 结果

    22例(92%)治疗后康复,2例(8%)死亡,死因为服毒量大(均>300mL)和延误就诊(>2h)。存活的22例上机时间0.2~32(8.76±1.32)h,自主呼吸恢复时间0.5~96(10.45±2.87)h,意识恢复时间2~120(11.54±3.54)h,住院时间6~28(11.54±1.23)d。本组3例经多次插管后终脱机。2例患者使用机械通气后很快出现血压明显下降,降低呼吸末正压水平,并予以小剂量使用多巴胺泵人后迅速纠正。
    3 讨论

    急性有机磷中毒是由于体内的胆碱酯酶活性受到抑制,失去分解乙酰胆碱的能力,导致体内乙酰胆碱的大量聚集,使胆碱能神经持续兴奋,引起一系列的中毒症状和体征。而急性有机磷中毒常见的并发症是呼吸衰竭,后者是导致死亡的主要原因[2]。根据引起呼吸衰竭引起的原因不同分为中毒性肺水肿型、呼吸中枢衰竭型、解毒剂过量型和中间综合征型[3]。一旦呼吸衰竭抢救不及时,将迅速出现循环衰竭,故保持患者呼吸道通畅是抢救成功的关键。本组患者22例(92%),脱机成功出院,2例(8%)死亡,死亡原因为服毒量大(均>300mL)和延误就诊(>2h),就诊时即有昏迷,并且均有误吸,来院时即有呼吸、循环衰竭。笔者在临床观察中发现,当患者出现下列情况之一应采用气管插管和呼吸机辅助呼吸:血气分析提示P(o2)<60mmHg或p(CO2)>45 mm~Hg;反常呼吸;呼吸频率<12次/min;呼吸不规则,肢体末端及口唇发绀或呼吸停止;出现中间综合征。
    急性有机磷中毒合并呼吸衰竭时的呼吸机治疗应注意以下几点[4-8]:①对使用呼吸机指征正确掌握。对于那些出现肺水肿、呼吸道分泌物较多者,应先使用阿托品,仍无症状改善可以考虑使用呼吸机;对于中间综合征的患者应早期使用呼吸机;对于极危重患者出现循环呼吸衰竭或者心跳呼吸骤停患者应立即予以呼吸机。②合理建立人工气道。原则上是首先考虑使用无创的方法如经口或者鼻气管插管,上述2种方法不能达到治疗目的时可以考虑使用气管切开,保证基础生理功能。③呼吸机的参数随着病情的变化进行调整。开始时运用小潮气量,减少肺的损伤;避免长时间使用高浓度长时间吸氧;COPD的患者建议使用PEEP模式,有自主呼吸的患者建议使用SIMV呼吸频率根据病情进行调整,病情好转,呼吸频率应降低。④积极治疗呼吸机引起的并发症,如呼吸道出血、气道黏膜损伤、溃疡形成及呼吸机相关性肺炎等。⑤对于一些无基础疾病的青壮年患者,可以果断停用呼吸机,其他患者相对谨慎一些。⑥其他并发症的综合治疗。病因的治疗是首要的治疗,尽可能清除残余体内的毒物如洗胃、导泻和利尿;应用解毒剂,阿托品化并与维持及足量复能剂合理使用等。
    [参考文献]

    [1]Eddleston M,Roberts D,Buckley N.Management of severe organophosphorus pesticide poisoning[J].Critical Care,2002,(03):259.

    [2]石汉文,佟飞,田英平.急性有机磷中毒的规范化治疗[J].中华急诊医学杂志,2005,(04):351-352.

    [3]Eddleston M,Mohamed F,Davies JO.Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].Quarterly Journal of Medicine,2006,(08):513-522.

    [4]Story P,Hooper MJ,Astheimer LB.Acute oral toxicity of the organophosphorus pesticide fenitrothion to fat-tailed and stripe-faced dunnarts and its relevance for pesticide risk assessments in Australia[J].Environmental Toxicology and Chemistry,2011,(05):1163-1169.

    [5]Bai Y,Chen J,Yang Y.Degradation of organophosphorus pesticide induced by oxygen plasma:effects of operating parameters and reaction mechanisms[J].Chemosphere,2010,(03):408-414.

    [6]Wu W,Wu Y,Zheng M.Pressurized capillary electrochromatography with indirect amperometric detection for analysis of organophosphorus pesticide residues[J].Analyst,2010,(08):2150-2156.

    [7]Chatterjee S,Das SK,Chakravarty R.Interaction of malathion,an organophosphorus pesticide with Rhizopus oryzae biomass[J].Journal of Hazardous Materials,2010,(1/3):47-53.

    [8]Adigun AA,Wrench N,Seidler FJ.Neonatal organophosphorus pesticide exposure alters the developmental trajectory of cell-signaling cascades controlling me[x]tabolism:differential effects of diazinon and parathion[J].Environmental Health Perspectives,2010,(02):210-215.