血浆脑钠肽测定在肺源性和心源性呼吸困难鉴别诊断中的应用

       脑钠肽(BNP)是1988年在猪脑中发现的一种多肽链[1],由32个氨基酸组成。有研究认为血浆BNP水平测定可以作为诊断充血性心力衰竭的一项指标,其在治疗过程中的变化可以判断治疗效果及预后。但BNP测定在呼吸科中的应用研究较少,本文通过分析肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难及左心、右心功能不全时的BNP水平的变化,探讨其向临床应用转化的可能性。 
       1资料与方法 
       1.1一般资料 2011年1月至20H年12月入住我院的I13例发生呼吸困难的患者,其中肺源性呼吸困难患者例,其中男性37例,女性17例,平均年龄为71±10岁,原发基础疾病为重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病等,诊断参照20OT年中华医学会的慢性阻塞性肺疾病诊断标准。心源性呼吸困难患者有59例(男性8例,女性21例),其中右心功能不全者笏例,其中男性12例,女性13例,平均年龄为(71±11)岁。左心功能不全者34例,男性笳例,女性为8例,平均年龄为(67±12)岁,根据病史,体检及辅助检查,均符合左心及右心功能不全诊断标准,原发病为冠心病、高血压性心脏病及肺源性心脏病等。所有研究对象均不合并糖尿病,肾功能不全及内分泌疾病。 
       1.2方法BNP检测方法:所有人选患者,抽取静脉血21111加人二乙胺四乙酸(即EDTA)管中,充分混匀,3000/min离心5min,分离血浆。用Triagc诊断仪采用双抗夹心免疫荧光测试条对血浆BNP进行定量测定,仪器及试剂由美国博适(Biosite)公司提供。 
       1.3统计学方法 用SPSS16.0对数据进行统计,各组数据都以均数±标准差表示,均数间比较用莎检验;比较方差齐性采用LSD(lea哎蚯gllni犰aIlt山fference)检验。P<0.05为差异有统计学意义,其特异性及敏感性采用受试者工作特征曲线ROC曲线计算。 
       ROC曲线下面积:AUC,用于反映诊断试验的准确性大小,一般记为AZ。它的取值范围在0.5~1之间,AZ=0.5完全无诊断价值,完全理想的诊断AZ=1。一般认为AZ为0.5~0,7时,表示诊断准确性较低,为0.7~0,9时诊断准确性中等,0.9以上诊断性较高。 
       2结果

       2.1心源性呼吸困难组血浆BNP水平明显高于肺源性呼吸困难组心源性呼吸困难时血浆BNP为(415.10±286.24)pg/ml,肺源性呼吸困难时血浆BNP为(59.06±41.40)pg/ml,心源性呼吸困难者血浆水平明显高于肺源性呼吸困难BNP水平,两者差异比较具有统计学意义,即通过测定BNP水平可以鉴别肺源性及心源性呼吸困难,其特异性、敏感性 如表1,其ROC曲线见于图1。 
       2.2右心功能不全性呼吸困难血浆BNP水平明显低于左心功能不全性呼吸困难右心功能不全时的BNP水平为(317。∞±”2。们)pg/ml,左心功能不全时BNP为(487.18±278.221)pg/ml,右心功能不全性呼吸困难血浆BNP水平明显低于左心功能不全性呼吸困难,两者差异比较具有统计学意义(P<0.001),即通过测定BNP水平可以鉴别左心功能不全及右心功能不全引起的呼吸困难,其特异性、敏感性如表2,其ROC曲线见于图2。 
       3讨论

       呼吸困难指患者主观感到空气不足、呼吸费力,客观上表现呼吸运动用力,严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动,并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。引起呼吸困难的原因很多,有肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神性等,其中主要为呼吸系统和心血管系统疾病所致,是临床内科常见急症,在缺乏临床病史的情况下,很难迅速明确病因给予正确处理。所以寻找一种快捷、简便、准确性较高的客观指标投人临床使用,协助呼吸困难病因诊断,对临床正确实施有效的治疗,减轻患者痛苦,缩短治疗时间,减少住院费用有着重要的意义。脑钠肽(BNP)由日本学者从猪脑中纯化出来的一种血管活性肽类,研究表明血浆BNP水平可以作为诊断充血性心力衰竭的一项指标。
       本研究中,我们检测分析了血浆BNP水平在肺源性和心源性呼吸困难及左心、右心功能不全的变化。我们发现肺源性呼吸困难组BNP水平明显低于心源性呼吸困难组患者。右心功能不全组的的呼吸困难患者,血浆BNP水平相对于肺源性呼吸困难组也明显增高,但增高的程度低于左心功能不全组。提示血浆脑钠肽水平测定有助于鉴别肺源性与心源性呼吸困难及左心、右心功能不全,对快速鉴别诊断呼吸困难有重要价值,可以转化应用于临床作为鉴别诊断呼吸困难原因的一个指标[3]。有研究证明慢性阻塞性肺疾病发作患者的BNP水平比正常对照组要高[4]。 
       因为这些患者的右心负荷有一定程度的增高,随着右心室压力的增加,BNP水平是增高的[5]。同时其心功能尚能代偿,未达到心功能不全的水平,故其BNP水平较右心功能衰竭时低。而右心功能不全时血浆BNP水平增高的程度低于左心功能不全组,我们的研究支持这一观点。这可能是由于右心室体积小于左心室,右心室心肌细胞的数量也少于左心室,而且正常情况下右心压力仅为左心压力的1/6。
       本研究测定脑钠肽协助鉴别引起呼吸困难的原因特异性及敏感性较低,可能与本研究样本量小,误差较大以及本研究测定脑钠肽的方法特异性及敏感性本身就较低有关。呼吸困难的发生大多数为急性,且危险性大,因此快速、正确的诊断是实施有效抢救措施的关键。进行床边BNP水平检测能节省大量时间,可以在短时间内明确引起呼吸困难原因,为抢救赢得宝贵的时间。本研究中采用的检测方法尚需在检验科集中进行,存在检测费用高、特异性与敏感性低等缺点,如何将检验设各改造成简便易搬运、提高检测的特异性、敏感性、简化检验步骤、进行床边BNP检测是进一步转化推广至临床广泛应用需要解决的问题。 
       参考文献：

       [1]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N.Anew natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature,1988.78-81.

       [2]李红霞,陈建华.血浆脑钠肽对心力衰竭诊断及预后判断的临床分析[J].中国全科医学,2011,(08):1209-1210.

       [3]Mueller C.Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with pulmonary disease[J].American Heart Journal,2006.471-477.

       [4]Lang CC,Coutie WJ,Struthers AD.Elevated levels of brain natriuretic peptide in acute hypoxaemic chronic pulmonary disease[J].Clinical Science(London),1992.529-533.

       [5]TulevskiⅡ,Groenink M,vander Wall EE.Increased brain and atrial natriuretic peptides in patients with chronic right ventricular pressure overload:correlation between plasma neurohormones and right ventricular dysfunction[J].Heart,2001.27-30.