复杂肝胆管结石再手术原因分析及防治

        胆道系统疾病中肝胆管结石较为常见，特别是我国沿海地带，肝胆管结石是其中为常见的疾病之一。目前，治疗肝胆管结石为常见的方式是手术治疗，由于该病病情较为复杂，易改变，使得术后残石率高、复发率高以及并发症多，需对其进行再次手术[1]。回顾性分析2011年12月～2013年2月97例复杂肝胆管结石再手术患者的临床资料，探讨该病再次手术的原因以及防治的措施，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择2011年12月～2013年2月在本院复杂肝胆管结石再手术患者97例为研究对象。男66例，女31例，年龄22～75 岁，平均(55±7.65)岁。所选患者均有反复发作胆管炎病史以及(或)梗阻性黄疸病史，术前对其进行B超、CT或ERCP诊断，术中以及术后经单刀镜、T管以及B超造影证实。所选患者中，二次手术46例，三次手术27例，四次手术15例，五次及其以上手术9例。 97例再手术复杂肝胆管结石患者中均伴有胆道相关疾病，其中，十二指肠乳头旁憩室35例，胆汁淤滞性肝硬化及门脉高压26 例，伴发糖尿病患者14例，胆管十二指肠瘘11例，合并胆管癌3 例，合并两种及其以上8例。

        1.2 治疗方法 
        1.2.1 再次手术方式：97例研究对象再手术方式中，胆总管切开联合胆道镜探查取石T形管引流42例;胆总管切开取石加l～3级胆管狭窄切开取石成形后大口胆肠吻合术21例;胆总管切开取石联合胆肠吻合术13例;左半肝切除肝左外叶切除9例;胆肠吻合口拆除，恢复胆道生理通道加胆总管切开取石联合T管引流术12例。 1.2.2 后续治疗：术中，所有患者胆总管均置入T形管，术后 4～6周后拔除，并行胆道镜检查。与此同时，给予患者后续治疗，口服胆胰和胃冲剂，该药由本院特别研制，出院1～6个月， 2包/d;6～12个月，1包/d;1～2年，1包/2 d，持续服用[2]。

        2 结果
 

        通过电话、家访以及复诊等方式进行1～5年的随访，随访到 83例，随访率为85.57%;因胆管癌、肝硬化以及门脉高压等死亡 4例，死亡率为4.82%。随访对象均行纤维胆道镜检查，其中，仍有残石21例，残石率为25.30%。术后随访中，无临床症状62例，经彩超及CT检查无结石再发，占81.93%，经彩超及CT检查结石再发12例，占14.46%。

       3 讨论

        临床中肝胆管结石属于原发性的肝脏疾病之一，综合了局部性和全身性的因素使得胆道内环境紊乱，终导致肝胆管结石的形成[3]。随着医疗技术及设备的不断发展和完善，大大提高了手术治疗肝胆管结石的疗效，术后残石率呈明显下降的趋势，进一步降低了再手术率。但由于各医院CT、B超等技术水平存在较大差异，使得术后残石率仍居高不下。胆道内环境稳态受多方面因素的影响，如胆固醇增高、胆酸减少、胆道局部免疫力降低或氧自由基增加等胆汁组分比的失调形成胆石;形成的胆石使得胆管梗阻或扩张，胆汁排流出现障碍，胆道受感染，终导致肝纤维化[4]。分析复杂肝胆管结石再手术原因，采取有效措施对其进行防治，对于提升治疗疗效，降低再手术率具有重要意义。复杂肝胆管结石再手术原因及防治可归纳为：①术前的诊断不，胆道内仍有残留的结石;手术治疗时仅取胆囊或肝外的结石，而忽略了肝内的结石，使得结石残留。因此，根据胆管结石的治疗原则，制定并实施针对性的治疗方案，同时借助医疗技术，如结合内镜进行治疗，提升手术治疗的成功率。②复杂肝胆管扩张或狭窄;结石并不是体内异物，对其的治疗并不是以取出结石为终治疗的目的，手术过程中，胆管扩张或狭窄未解决，胆汁正常生理通道得不到重建，胆石极易再生，患者不得不再次接受手术。因此，要采用多种影像学检查，明确患者肝胆管有无病变，病变的部位、性质、程度以及分布的范围等，然后选择恰当的时机，对其进行手术治疗。③肝胆管结石临床主要表现为复发性、化脓性的胆管炎，起病急，诊断不全面、不系统就进行治疗，使得结石残留。因此，医师要随时关注现今胆道病变病理，并在了解急症患者全身症状的前提下行 ENSD，再行手术。④肝胆管结石术后结石复发是因其病理的性质决定，因此在采用肝切除、术后胆道镜取石或弹道引流等综合治疗手段治疗复杂肝胆管结石时，需结合中医中药进行治疗。通过改变并维护胆道内环境，降低结石的复发率，从而减少再次手术的频率。综上所述，复杂肝胆管结石病情较为复杂，单独使用某种治疗方式对其进行治疗无法达到治疗的目的。因此，结合肝胆结石患者实际病情，选择安全、有效的治疗方式，把握治疗的时机取出结石。与此同时，辅以中医中药治疗，对于提升复杂肝胆管结石的治疗疗效具有重要作用。

        4 参考文献

        [1] 屈顺喜,曹立瀛,付庆江,等.复杂肝胆管结石再手术原因分析及防治(附149例病历报告)[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):218.
 

        [2] 辛大平,郑佳佳.胆道结石术后再手术原因及再手术方式探讨 [J].临床医学工程,2011,18(3):385.
 

        [3] 包华东.肝胆管结石再手术的临床资料分析[J].中国当代医药,2010,17(19):39.
 

        [4] 张 淼,张 云,鱼海峰,等.复发性胆道结石再手术治疗策略的探讨[J].肝胆外科杂志,2012,20(5):388.
 

        [收稿日期：2014-04-14 编校：苏建东]