低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉在老年骨科患者的观察

        随着人类社会的发展，营养、卫生条件的改善，医疗保健事业的进步，我国老龄人口数明显增加，我国已接近进入老龄社会(占人口10%以上)。在我国定59岁以上为老龄，国际上多以65 岁开始称为老龄，而WTO定60～74岁为较老龄，75～89岁为老龄，90岁以上为长寿老龄[1]。近年来老年骨科患者呈逐年上升趋势。笔者结合文献资料及自己的临床实践经验，在多例老年股骨手术中，采用硬膜外低浓度小剂量罗哌卡因神经阻滞，取得了满意的效果，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择骨科老年患者25例，年龄65～92岁，平均 77岁。其中髋关节置换6例，股骨颈骨折DHS 19例。男7例，女 18例，ASA Ⅱ～Ⅳ级，多数患者术前合并贫血、冠心病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病、心电图的改变。

        1.2 方法：患者术前常规用药苯巴比妥0.1 g，东莨宕碱0.3 mg，入室后开放静脉，患者取患肢在下侧卧位，选择L2～3间隙，上旁入法行硬膜外穿刺，给予1.5%利多卡因3 ml试用剂量，观察 5 min后无下肢麻木，血压下降等全脊麻症状后，再追加0.5%的罗哌卡因5 ml，头向置管后平卧，术中根据手术时间及麻醉阻滞效果酌情追加0.5%的罗哌卡因3 ml。术中常规吸氧，监测心电图、脉搏血氧饱和度及血压。静脉补液晶体胶体2:1输注。失血>500 ml或术前血红蛋白低于80 g/dl。适当输注浓缩红细胞400～ 800 ml。观察手术患者在麻醉前及麻醉后5 min、15 min、30 min的血压(Bp)、心率(HR)、动脉血氧分压(SpO2)的变化。

        2 结果
 

        所有患者均取得完善的镇痛，麻醉阻滞平面均能控制在 T9～10以下，对高度紧张患者辅助小剂量氟芬合剂或地佐辛镇静，麻醉后5 min、15 min舒张压(DBP)、收缩压(SBP)与麻醉前比均有下降，下降>20%基础血压，可给以5～8 mg麻黄碱，麻醉后30 min血压均恢复正常，血流动力学变化控制在较小的范围，心率较平稳。手术结束后均安全返回病房。术后第1 天、第3天回访，患者返回病房2～4 h后，下肢能够自主活动，肌力达到4～5级，术后无深静脉栓塞并发症。

        3 讨论
 

        老年人的生理特征是组织、器官结构和功能的退行性改变，主要器官的储备能力减退，血管硬化，心脏功能减退。呼吸储备和气体交换功能下降，肝脏代谢能力下降，清蛋白减少，药物的代谢和排泄减慢，使得老年人对麻醉药品的耐受性和需要量均降低。老年骨科患者，常合并高血压、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病、失血性贫血等疾病，对手术和麻醉的耐受力较差，麻醉风险较大。术中维持老年人的循环，呼吸系统的稳定，维持生命体征的平稳，是保障患者安全手术的重要条件。常规麻醉药硬膜外阻滞，对交感神经阻滞明显，同时肌松后血管受肌肉的挤压作用减弱，回心血量减少，使心脏的有效射血量减少，手术中常出现严重低血压低心律，影响大脑、冠状动脉、心肌、肝脏、肾脏等重要器官的代谢。骨科患者术前卧床时间长，下肢固定制动，容易产生下肢静脉血栓，因此要求手术后尽早下肢活动，促进术后恢复，预防深静脉血栓的形成。
        罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，具有心脏和中枢神经毒性小、中毒后易恢复、低浓度时感觉与运动阻滞分离的特点，减轻对运动神经的阻滞，不良反应少，手术中对循环的影响小，术后下肢运动神经恢复快，有利于患者的术后功能锻炼，预防深静脉血栓。选择椎管内麻醉，可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率。老年股骨手术行连续硬膜外麻醉应注意做好以下几点：①充分的术前准备，对贫血患者，手术前应输血，将血红蛋白提高到 8 g/dl以上，高血压的患者应降血压，糖尿病患者应将血糖降至 8.0 mmol/L。②要保证硬膜外穿刺的成功率，老年患者由于脊椎韧带钙化和纤维性退变，侧卧体位时下肢活动受限，麻醉穿刺时体位不能满意，客观造成了硬膜外穿刺置管操作困难，而上旁人法穿刺，可明显提高穿刺的成功率。③老年人硬膜外间隙变窄，容积减少，椎间孔闭缩，因而对局部麻醉药的需要量普遍减少，平卧后注药要酌情分次小剂量给药，直至获得满意的麻醉平面。小剂量低浓度局部麻醉药既可以达到满意的麻醉效果，又可以使老年患者的血流动力学变化控制在较小的范围。④术中辅助用药：对紧张患者，可适当应用氟芬合剂，地佐辛，哌替啶等辅助药，剂量宜小。⑤术中密切观察和及时处理病情变化：麻醉时常出现血压下降，应注意扩容并准备好升压药，如突然出现HR减慢或SpO2下降，有可能为血压下降引起，应及时分析判断和处理。⑥骨黏合剂使用：因骨黏合剂可能引起低血压，导致心跳骤停甚至死亡，在使用骨黏合剂时要注意血压的变化，维持收缩压在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以上，必要时用升压药[2]。总之，在老年股骨头置换术的麻醉中，如能做好穿刺、观察和低浓度局部麻醉药几个重要环节，小剂量低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉不失为一种较好的麻醉选择。

        4 参考文献

        [1] 张忠慧.小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰—硬麻醉用于老年患者的疗效观察[J].临床医药实践,2009,18(10):745.
 

        [2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现在麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1353.
 

        [收稿日期：2014-03-13 编校：潘宏竹]