呼吸内科下呼吸道感染病原菌及耐药分析

         下呼吸道感染是是呼吸科住院患者的常见疾病和并发症，随着广谱抗生素、激素及免疫抑制剂的广泛应用，使得下呼吸道感染的病原菌分布发生了较大变化，耐药菌株不断增加，给临床治疗带来了困难。为探讨我院呼吸科下呼吸道感染的常见细菌及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供指导，对2011年1月一2011年12月呼吸科住院患者下呼吸道感染细菌进行分析。 　　

         资料与方法 　　

         一、标本来源 　　

         我院2011年1月一2011年12月呼吸科住院患者合格呼吸道分泌物标本中分离出189株革兰阴性菌株。诊断依据中华医学会呼吸病学分会1999年制定标准。指导患者刷牙、漱口后用力咳出深部痰液于无菌容器立即送检。气管切开或插管者采用纤维支气管镜接一次性封闭式无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养。尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。痰标本涂片检查，每低倍镜下见鳞状上皮细胞<10个，多核白细胞>25个，或两者比例<1;2.5为合格标本，可进行细菌培养。 　　

         二、试验方法 　　

         1分离鉴定按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行细菌分离培养。采用DadeBehring公司提供的MicroscanWalkAway。全自动微生物分析仪NC31反应板进行菌株鉴定。 　　

         2.药敏试验药敏试验采用微量液体稀释法，使用PC12阳性反应鉴定板、NC21阴性反应鉴定板，经MicroScanWaik-ACCav40全自动微生物分析仪上机完成。结果按照2009年美国临床实验室标准协会(CLSI)规定的标准进行判定。 　　

         三、质控参考菌株大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金葡菌ATCC25923。 　　

         四、统计方法 　　

         采用计数方法进行统计分析。 　　

         结果
　　一、病原茵分布及构成比，见表。 　　

         二、耐药率革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表20革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，其中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)占66.7%。金黄色葡萄球菌的耐药率见表。 　　

         讨论
　　呼吸内科下呼吸道感染，革兰阴性杆菌占主要地位(71.8%)，其中铜绿假单胞菌居首位，与文献报道相近。其次为鲍曼不动杆菌，这可能与患者高龄、免疫力低下、合并基础疾病(AECOPD、肺心病、肿瘤、糖尿病、脑梗塞等)、广谱抗生素的广泛应用、机械通气、吸氧、医疗器械的侵人性操作等因素密切相关。我院为三甲医院，大部分住院患者已在当地医疗机构应用过抗生素、糖皮质药物，致使病原菌分布发生变化。 　　

         铜绿假单胞菌为条件致病菌，是引起医院下呼吸道感染的重要病原菌。铜绿假单胞菌耐药较为严重，对青霉素类耐药率达93.5%，对头泡类抗菌药物高达98.6%，铜绿假单胞菌的耐药性包括产生多种灭活酶或抗生素修饰酶、改变抗菌药物作用靶位、生物膜形成、外膜的通透性降低以及主动外排泵机制等。铜绿假单胞菌阿米卡星的耐药率低(20.8%)，其次依次为妥布霉素(26.6%)、环丙沙星(38.1%)、庆大霉素(42.4%)、左氧氟沙星(46.1%)、亚胺培南(48.9%)，故治疗上可选择碳青霉烯类或联合氟喳诺酮类或氨基糖试类。 　　

          此外鲍曼不动杆菌已成为医院感染和机会感染的主要病原菌，以下呼吸道感染为常见。本研究革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌检出率仅次于铜绿假单胞菌，占总病原菌的13.5%鲍曼不动杆菌对多种药物具有天然耐药性。本研究中，对头抱菌素、氨基糖贰类、喳诺酮类耐药率大于54.7%，呈现多药耐药现象。鲍曼不动杆菌对R一内酞胺类抗生素耐药机制主要包括:产生灭活酶(如卜内酞胺酶)、改变靶位蛋白(如降低PBPs的亲和力)、改变外膜通透性、减少抗生素进入、主动外排增强、增加抗生素外流等。常有多种耐药质粒共存，多重耐药菌株多见，是导致临床无药可用，患者病死率高的原因肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌均为肠杆菌属，对亚胺培南、阿米卡星、阿莫西林棒酸、替卡西林棒酸的耐药率相对较低，可作为临床药物本研究中，共分离出116株真菌，占病原菌的24.4%，位于检出菌第二位，主要以白色念珠菌感染为主。说明真菌感染已成为下呼吸道感染的常见病原菌。真菌感染常发生在基础疾病多、免疫力低下、长期使用广谱抗生素导致菌群失调的患者。因此，临床医生应严格掌握抗菌药物的使用指征及抗菌时间，规范抗生素的使用，避免真菌感染。 　　

         G的检出率为3.8%，主要为金黄色葡萄球菌，其中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)占66.7%}MRSA对红霉素、环丙沙星、青霉素G、四环素耐药率为，非MRSA的青霉素耐药率也为，四环素耐药率为50%，环丙沙星、红霉素为75%。因此这些药物不作为阳性菌的药物，MRSA的耐药机制非常复杂，主要机制为产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，使病原菌对甲氧西林及其他p一内酞胺类抗菌药物产生染色体DNA介导的固有耐药性和主动外排系统，但两者均未发现对万古霉素、利奈哩胺耐药。 　　

         综上所述，2009年我院呼吸内科下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，占71.8%，革兰阳性球菌占3.8%，真菌占24.4%。革兰阴性菌耐药现象严重;金黄色葡萄球菌普遍对于青霉素、红霉素耐药;病原茵的耐药性日趋严重，因此临床应加强耐药性监测，合理应用抗菌药物，遏制病原菌耐药性的增长趋势。 　　

         参考文献 　　

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