作业治疗在脑瘫患儿康复中的应用研究现况

          耿姣姣，张绍岚

          （盐城卫生职业技术学院，江苏盐城224005）

          [摘要]作业治疗是现代康复医学的重要组成部分。脑瘫患儿由于肢体运动功能障碍和姿势异常，并伴随不同程度的言语、 行为、认知、智力等缺损，很大程度地影响了患儿今后的学习、生活、就业及参与家庭和社会，是儿童致残的主要疾患之一。作业治疗能帮助患儿大限度地挖掘、使用其身体功能，使其恢复、改善和增强生活、学习能力，促进其适应工作、社会、个人及家 庭需要，过有意义的生活，在小儿脑瘫的康复过程中有着不可替代的作用。

          [关键词]脑瘫；作业治疗；康复；综述 [中图分类号] R742.3
          [文献标识码lA[文章编号]1008-1879 (2014) 06-0015-04
          作业治疗( Occupational Therapy，OT)作为康复医学的主要治疗方法，对治疗对象的生存质量有着愈来愈大的影响。作业治疗的主要目的在于提高患者的上肢精细功能、认知功能、日常生活活动能力、职业能力，提高患者生活质量，提升整体能力[1]。其终目标是让患者回归家庭、重返社会，与康复医学另一主要分支的运动治疗相比，作业治疗能 够充分体现现代康复的发展要求，值得深入研究和 发展。 作业治疗遘循“以患者为顾客，顾客为中心”的服务理念c现，转换角色，将患者以“顾客”身份对待，更好地体现了患者对康复的需求，按照患者的要求和希望制定相关治疗方案，开展作业治疗。在OT领域，作业计划的制订尊重患者的决定，患者可以 做与自己兴趣相关的事，如绘画、书法等；为出院后 的再就业进行针对性训练，如职业能力训练；甚至可以在能力允许的情况下改变环境来适应社会。

          1 基本概念
          1.1作业治疗的概念OT是通过应用各种目的性、 选择性、任务性的作业活动，促进疾病、发育障碍及／ 或身体和心理社会功能障碍者康复，帮助病伤残者 大限度地挖掘身体潜能，使其恢复、改善和增强生活学习和劳动能力，促进其适应工作、社会、个人 及家庭需要，过上有意义的生活。OT的核心是“作业活动”。活动是人类对于外界环境的一种表现方式，并不是所有活动都能成为作业活动，只有经过精心设计，能够帮助患者去创造美好而有意义的生活的活动才能称为作业活动。作业活动主要有三 大类：自理活动，如穿衣、进食、转移、行走；生产性 活动，如工作、做家务、上学；休闲活动，如爱好、旅行、聚会。以精心选择的作业活动为治疗手段，目的是让患者能够完成此项活动。可见，作业活动既 是治疗手段．亦是作业治疗的目标。 
          1.2脑性瘫痪的概念脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是大脑在未发育成熟前，因各种原因如 宫内感染、新生儿缺氧、产伤、脑炎、头部外伤等，所致的大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。脑瘫使患儿的身体发育、功能、个性、认知等均受到影响，是儿童致残的主要疾患之一。CP不仅给患儿带来极大 的痛苦，也给家庭和社会带来沉重的负担。

          2作业治疗在脑瘫患儿康复中的应用 由于脑瘫带给患儿的影响是终生的，脑瘫康复中站立、行走练习极其重要，但只是脑瘫患儿康复 治疗的一部分，培养患儿健全的人格和脑部发育更为重要。因此，脑瘫康复治疗的焦点不只是改善症 状，而应是激发动机，促进全面发育[3-4]。

          近几年，对脑瘫患儿作业治疗的研究层出不穷。研究发现，在 脑瘫忠儿康复早期[5-6]引入积极的作业治疗可提升患儿的智力、ADL能力，改善身心，为其参与教育和家庭活动奠定良好基础，促使全面康复[7-8]。

          2.1作业治疗改善患儿功能
          张丽华等研究60例 痉挛型脑瘫患儿，试验组在接受运动治疗、按摩、理疗等常规康复训练的同时接受作业治疗，对照组仅采用常规康复训练，治疗前后用平衡测试仪对患儿立位平衡功能进行检查。3个月后发现，与对照组相比，试验组患儿治疗后轨迹长、矩形面积、外周面积减少，单位面积轨迹长增大(P<0.05)，从而说明作业治疗有助于进一步改善脑瘫患儿的立位平衡功 能。金彩君等，1对64例脑瘫患儿进行研究，接受常 规康复训练的同时进行每天30min的感觉统合训练 为观察组，治疗后步态改变优于只采用常规康复训 练的对照组，表明作业治疗方法中的感觉统合训练结合康复训练更有利于改善痉挛型脑瘫患儿步 态，使其达到真正意义上的功能独立。这些研究为作业治疗改善患儿粗大运动能力提供了依据。精细能力锻炼使得作业治疗与运动治疗的侧重点有 所区别。张洪梅等r“1将30例痉挛型偏瘫患／JL随机均分为治疗组祁对照组，治疗组在常规康复（运动疗法、推拿、神经肌肉电刺激）基础上加用作业治疗，治疗1个月，治疗前后采用Ucscll发育量表进行评估，结果治疗组患儿精细运动等能力均较对照组显著改善(P<0.05)。

          张荣洁等[”1对200例脑瘫患儿 均分两组进行治疗，结果显示在常规康复训练的同时配合作业治疗加神经发育疗法的观察组其精细 运动功能评估表(FMFM)评分较高。不难发现，作 业治疗更能有效提高患儿的精细运动能力。感觉 统合功能对培养患儿健全人格和脑部发育很重要。余志华等1将100例脑瘫患儿随机分为治疗组和对照组各50例，对照组采用神经发育疗法，治疗组在对照组基础上加用作业治疗中的感觉统合训练，如袋鼠跳、迷宫、绘画、儿歌、集体游乐、亲子互动游戏等方式对孩子的视觉、听觉、嗅觉、触觉、前庭觉等进行加强训练，每天1次，每次30min，每周5次，3个月为一个疗程，连续治疗2个疗程，治疗前后用Gesell量表测试，观察发现Gesell测试适应性、大运动、精细动作、语言、个人一社交5项评分，两组治 疗前无差异(P>0.05)，治疗后差异有统计学意义(P<0.05)，可见作业治疗是提高患儿感觉统合功能的一种有效手段，认知是个体认识和理解事物的 心理过程，是认识和知晓事物的过程，包括从简单 的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、 思维和语言等到复杂的执行功能。脑瘫患儿脑部 损伤造成认知功能残损，导致患儿感知觉障碍、智力发育落后、注意记忆能力缺陷。王淑君等c”1治疗120例脑瘫患儿，治疗组68例患儿在综合康复治疗的基础上辅以作业治疗6个月后，其Gesell量表中 适应性行为DQ值明显高于治疗前及仅采用综合康 复治疗的对照组，这也说明在康复治疗中增加作业治疗可以明显提高患儿的智力。

          70%-75%的脑瘫 患儿会伴发不同程度的语言障碍，及时对患／JL的言语功能进行治疗对改善患儿功能、提高患儿生活质量、回归家庭和社会意义重大。赵铁菲等c”，将轻度 智力低下、病情中度严重、无听力障碍的伴发语言障碍的脑瘫患／』L进行随机分组，对观察组和对照组 均给予语言康复治疗，观察组增加作业治疗以干预，包含上肢精细粗大功能训练、认知及智能训练、 日常生活活动训练，观察发现作业疗法组疗效明显高于对照组，作业治疗确实可以帮助改善患儿的言语功能。李文军‘”3通过研究138例脑瘫患儿发现，作业治疗能显著改善患儿的日常生活活动能力。 另外，Hoare Brian筹‘171研究显示，应用作业治疗可以 明显改善脑瘫患儿的功能，提高患儿参与家庭、参与社会的能力。

          2.2作业治疗与游戏相结合
          在研究作业治疗应用 的同时，有研究者发现融游戏于作业治疗效果会更 好。近年来，娱乐游戏中的沙盘游戏受到越来越多的重视与研究，沙盘游戏在改善患儿心理问题方面也已得到初步证实。杨玉亭等[”1筛选20例脑瘫 患儿采用随机对照方法进行研究，试验组在进行常规康复治疗同时进行为期12周的沙盘游戏，治疗前后以Conners父母症状问卷(parent system question-naire，PSQ)为测评工具。结果显示，治疗后试验组品行问题、冲动一多动、焦虑、多动指数等6个因子较治疗前及对照组均有明显降低，同时治疗前后对患／L家长进行的半结构访谈表明患儿情况均有好 转。

          中国文化源远流长，中国民间游戏如麻将、华容道、九连环等游戏来源于普通老百姓的智慧及生活经验，具有极强的趣味性、灵活性及民间活力，群众基础深厚，更易被接受。有学者应用中国文化特有的精神内涵，将中国文化渗透到作业活动中去， 进一步验证了中国民间游戏在脑瘫患儿康复中的 价值，将中国传统智慧融入我国脑瘫患儿作业治 疗，元疑是作业治疗的新思路。如今，随着科技的 发展和时代的进步，越来越多的作业治疗采用电脑游戏的方式，电脑游戏丰富多彩的画面、生动的情 节、贴切的音效令游戏主题更加直观，再加上可以 改变速度、难度等量化参数，使游戏更富含趣味性 与深浅度。经操控介面改装，电脑游戏可作医疗工具。王萌等‘”1对22例痉挛型四肢瘫脑瘫患儿的研究表明，与单纯的作业治疗相比，将电脑游戏应用于作业治疗可以显著提高患儿的精细运动功能。

          2.3作业治疗需考虑环境因素功能的恢复离不开康复锻炼；与此同时，环境的影响不容忽视。对于 脑瘫JL童康复来说，家长、家庭显得至关重要。很多时候，患儿、家长、治疗师对治疗的态度及观念会在一定程度上影响到治疗效果[2 3]。

           有学者1用3年 时间研究芝加哥某一地区脑瘫患儿OT及PT实施的影响因素，结果发现影响治疗服务的主要因素集中在家庭及治疗师方面，如家庭经济因素、治疗师治疗效果、治疗时间的可行性、交通问题( financialresources, availability of therapists, convenient ap-pointment times，and transportation issues)，如果在治 疗中努力克服这些阻碍，那么也会让脑瘫患儿的治疗效果大大提高，对OT和PT的发展起到至关重要 的作用。Peeters Marieke等‘”1研究40位脑瘫患儿及其家庭教育环境，分析得出患儿父母在家庭教育中给予患儿适当有效的刺激可以帮助患儿改善言语、 智力、精细运动能力。刘恕等c“，对60例脑瘫患儿的家属进行针对性昀家庭康复训练指导（包含PT、 OT、推拿等），通过跟踪观察并分析评估结果，脑瘫患儿经过系统的家庭康复训练后其功能得以改善，疗效显著。

          2.4辅助器具的应用作业治疗的方法灵活多变，有时也会借助自助具或辅助具来提升疗效，帮助患儿 适应环境。谭丽双c”1将自制的、简易的、会发声的腕关节趣味训练用具戴于患儿腕部，在患儿做背伸动作时，训练器会发声，这大大提高了患儿在训练时的乐趣，提高训练积极性，终使疗程缩短，疗效提高。

          3结语与展望 作业治疗是纽带，连接着患儿、家庭和社会，根据脑瘫患儿的功能需求及功能恢复潜能，通过系统的作业治疗和训练，减少了疾病对患儿造成的伤害，使其逐步适应所处环境，减轻家庭和社会负担。作业治疗围绕着“功能”、“活动”、“参与”障碍 及其背景因素（环境的、个人的）之间的相互性而进行，贯穿于疾病康复的全过程。早期采用积极健康 的作业治疗，配合运动治疗、言语治疗、理疗等方 法，可大程度上提高运动能力、语言能力和生活 自理能力，使患儿达到能接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理的水平。作业治疗有很大的娱乐性，可以调动患儿的兴趣，提高患儿训练的积极 性和信心，对脑瘫患儿的康复效果显著。所以脑瘫 的康夏是一个早期开展、长期持续、综合治疗的过程，需要多学科人员密切配合，定期评估训练效果，避免因不必要的或不合理的治疗给患儿和家庭带 来过重的负担。笔者相信，随着康复医学的发展，脑瘫患儿的康复将不再是个难题。

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