应用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎患者的护理

          彭芳  曾小燕 
          【摘要】 目的总结重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白治疗非全身型幼年特发性 关节炎的护理体会。方法对32例非全身型幼年特发性关节炎患儿使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子 受体一抗体Fc融合蛋白进行治疗，着重加强了用药不良反应的观察，用药指导。同时进行了心理护理、 饮食指导、关节功能锻炼、康复指导等护理。结果使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体Fe融 合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎安全、有效，给予正确的护理后不良反应发生率低。

          结论
          在使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎时，应着重患儿的用药护理，使患儿了解疾病的相关知识、用药的重要性和注意事项，增加患儿的依从性，减少不良
          反应的发生，提高疗效，从而有效提高患儿的生活质量。 
          【关键词】重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体F。融合蛋白； 幼年特发性关节炎；护理 幼年特发性关节炎（juvenile ioliopathic arthritis，JIA）是指 16岁以下儿童持续6周以上不明原因的关节肿胀，除外其他 疾病‘Ⅵ。目前对JIA的治疗色括非甾体类抗感染药、皮质激素 币Ⅱ缓解病情抗风湿药物，然而，经过传统治疗的JIA患儿成年肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白已成为疗效不佳或不 能耐受的多关节型JIA患儿的药物[卅。目前在国内，重组 人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白在成人风湿病包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病中的应用日L广泛[5]， 但在JIA中应用的研究报道相X较少c6]。2010年1月至2012年12月我科采用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体。抗体F。 融合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎患儿32例，现报道如下。 
          临床资料
          1．一般资料。 2010年1月至2012年12月选取我科住院的初治或难治的活动性非全身型JIA患儿共32例，诊断符合国际风湿病学联盟2001年在Edmonton制定的诊断和分类标准‘引。其中男11例，女21例，年龄1.2-14.6岁，平均年龄(7.1±3.4)岁；病程1.5-96个月，平均病程(11.9±19.1)个月； 临历i分型为多关节型、少关节型、与附着点炎性相关的关节炎。 
          2．方法。 给药方案为注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受 体—抗体Fc触合蛋白（商品名益赛普，12.5 mg/支，上海中信国健药业有限公司生产)0.4 mg/kg，皮下注射，2次，嗣，共j争 月，后减为0.4 mg' kg-1‘周11，3个月，总疗程6个月．昕有病豌 均允许同时合并使用非甾体类抗炎药和甲氨蝶呤：
          3．结果。采用国际通用的JIA核心评估参数，它包括6争 项目，即医生对疾病的总体评估、患儿或患儿父母对病情的总 体评估、儿童健康评估问卷、活动性炎性关节计数、活动受限 关节计数、ESR或CRP。治疗后评估参数均优于治疗前二患儿 自觉症状、关节肿胀程度及功能都有明显改善，CRP.ESR等 炎性指标亦降低，18例有腕关节损害的多关节型JIA患儿在 接受治疗6个月后，其手关节放射学评分明显优于治疗前：本组患儿治疗过程中1例患儿出现全身皮肤散在皮疹，2例患几 出现注射的轻度不良反应，2例患儿发生上呼吸道感染，其余患儿均无不良反应发生。
护理
          1．用药护理。

          (1)药物的配制及注射。重组人Ⅱ型肿瘤坏 死因子受体—抗体Fc融合蛋白为生物制剂，12.5 mg/瓶，使用时用1 ml注射用水溶解，将注射用水沿药瓶壁缓慢注入药瓶内，避免直接注射至冻干粉上，轻轻沿着水平桌面旋转药瓶， 使药物充分溶解，避免用力晨荡而产生泡沫，现配现用，严格 执行皮下注射操作规程，配制药液时及注射区皮肤用750-/0乙 醇消毒‘踟，护理人员应严格无菌操作。注射过程中尽量缓慢推 注，以减少患儿的疼痛感。

          (2)药物的保存。2-8℃保存，切忌冷 冻。

          (3)药物的不良反应。用药前配合医生做好相关检查，排除活动性结核、严重感染、肝病、新发肿瘤等情况。重组人Ⅱ型肿 瘤坏死因子受体—抗体Fc融-蛋白的主要不良反应为注射部 位局部反应，皮肤及附件的损害，白细胞分类中淋巴细胞比例 升高和呼吸道感染。使用过程中，注意观察有无过敏反应的发生，如血管性水肿、荨麻疹及其他严重反应，若出现过敏反应，应立即停止使用，给予适当的处理。注射当天避免洗浴。对出现注射局部不良反应者，不可搔抓，可用冷毛巾湿敷，必要 时药物治疗。治疗过程中对本组1例出现全身皮肤散在皮疹 的患儿予抗过敏药物口服后皮疹消退，2例出现注射部位局部 不适的患儿，予更换注射部位后局部瘙痒、发红消失，2例发生 上呼吸道感染的患儿，予抗感染对症治疗后缓解。

            (4)用药指 导。益赛普治疗时间长，患儿来自全国各地，我们针对不同文化层次和家庭背景的患儿家长，根据他们的不同需求，提供个 性化的指导[10]。本32例患儿中19例患儿带药回当地完成治 疗，13例在我科完成治疗。住院期间的用药指导。①由专科护士负责执行注射，建立治疗登记本，详细记录注射部位，避免 在同一部位重复注射。②告知患儿家长用药的不良反应及主 要观察症状，注射后留院观察30 min，防止严重不良反应的发 生。发现异常及时报告医生，做好严重过敏反应的抢救准备。 ③鼓励患儿遵医嘱坚持规律用药，不得随意更改药物的剂量， 以确保疗效。（蓟告知患儿治疗期间不能接受活疫苗的预防接种，因为活疫苗虽然经过了减毒处理，但与重组人Ⅱ型肿瘤坏 死因子受体—杭体Fc融合蛋白同时应用时仍易引起发热。⑤加强个人卫生知识宣教，预防感染，防止病情加重。出院后的 用药指导。①建立爱心联系卡，注明药物使用注意事项、联系 电话、QQ号、微信号、专科门诊时间，以便有问题随时询问。②建立QQ群，定期在群内邀请病情控制好的患儿分享其疾病自我管理经验，起到榜样效应，增加疾病治疗的信心11。③建 立患儿联系档案，护士每月定期电话回访，了解用药情况。④加强预防感染的宣教，避免到人多的场所，房间定时开窗通 风，根据天气及时加减衣物，避免感冒。⑤指导病情缓解期关节功能锻炼，以提高生活质量。⑥加强皮肤护理，避免日光浴， 宜穿着宽松棉质衣物，减少对皮肤的刺激。⑦强调出院后复诊 的重要性，指导患儿分别在用药后1，3，6个月进行随访。定期 检测血常规、肝肾功能、自身抗体、结核菌素试验、胸部X线片等，并随时观察记录用药期间的不良反应。 
          2．心理护理。JIA是一种慢性病，这种疾病经过正规治疗 并不能立即恢复，患儿病程长，容易出现焦虑、抑郁及恐惧等 不良情绪。在重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋 白治疗过程中，部分患儿也可因为药价昂贵，经济上负担加重 而产生消极情绪。医护人员应向患儿家长讲解疾痫相关知识 及心理因素对疾病的影响，增加其理性认识，并取得患儿的信 任。向患儿家长介绍治疗的成功病例，让他们树立战胜疾病的信心，增强治疗效果。本组患儿与我们建立了良好的医患关 系，有较好的依从性，出院后始终保持联络，有不清楚的问题 随时都能得到及时的解答及指导。 
          3．预防感染。患儿入院后应尽可能安排单间病房，尽量避免和感染性疾病患儿接触。保持床铺的清洁、干燥、舒适，房间定时开窗通风，减少一切可能感染的机会，并定期用紫外线照 射消毒。 
          4．饮食护理。饮食中主要是增加优质蛋白和高维生素及 钙的摄入，如牛肉、奶制品、豆类、鱼虾等，必要时在医生的指导下给予补钙。 
          5．功能锻炼。以动静结合的原则，协助患儿及时、适度、渐进地进行关节活动。当病情处于急性期时注意保持关节处于 功官B位，对受累关节的活动进行限制。避免出现疼痛的部位受 压；在疼痛现象缓解之后，指导患儿进行锻炼，活动量不可过 大，以免关节疼痛加重。药物治疗的同时配合正确有效、适度的机体功能锻炼，以大地保持关节的活动功能。逐步从主动 的全关节活动过渡到功能性活动，恢复关节功能。 
          讨论
          20年前，普遍认为儿童期起病的关节炎将在成年后缓解，新研究显示，多数患儿需耍在长期的药物治疗下维持生活， JIA常持续到成年期，也是导致小儿近期及远期残疾的重要原 因之一。JIA致残率为110-/o_3go-/o，可严重影响小儿甚至成年期 生活质量。生物制剂现已成为治疗JIA的新里程碑，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体Fc融合蛋白是目前被批准 用于MTX疗效不佳或不能耐受的4-17岁的儿童或青少年活 动性多关节型JIA患儿的药物，其有效性和安全性已得到证 实。在缓解炎性反应、防止骨侵蚀方面均有突出作用，尤其 是改善放射学进展。患儿自觉在关节功能恢复、关节疼痛及关节活动度等方面也均有明显改善。使用重组人Ⅱ型肿瘤坏 死因子受体—抗体Fc融合蛋白相关的反应轻微，耐受性好，很少需要停药，轻度不良反应经对症治疗后能好转，严重的潜在 威胁生命的不良反应少见，选择合适的病例以及采取针对性 的护理，可以减少不良反应的发生。我们在对患儿进行了心 理护理、饮食指导、关节功能锻炼等护理过程中，不仅协调了 与患儿之间的关系，还可以及时发现异常情况并通知医生采 取应对措施，预防不良反应的发生。并着重加强了用药不良反应的观察、用药指导等，使患儿家长掌握了疾病的相关知 识、用药的重要悭和注意事项，增加了患儿的依从性，取得了 一定的成效。在应用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎的过程中，正确的护理配合可预防不良反应的发生，确保用药安全，有效提高患 儿的生活质量。            
          参考文献 
          [ 1 ] American College of heumatology Subcommittee on Rheumatoid Afrlmtis Guidelines. Guidelines of the management of theumatoid arthritis 2002 update[J ]. Arthritis Rheum, 2002  6( 2) : 328 -346.
          [ 2 ] Minden K, Niewerth M.Zink A, et aI.Long- term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologic register JuM -BO[J]. Rheumatology ( Oxford) , 2012, 51(8) : 1 407 -1 415.
          [ 3 ] Brasilia C , Buonuomo PS , Tozzi AE , et aI.Safety and efficacy of etan -ercept in a cohort of patients with juvenile idiopathic arthritis under 4 years of age[J ]. J Rheumatol, 2012, 39( 6) : 1 287-1 290.
          [4 ] Billiau AD , Loop M , Le PQ , et al. Etanercept improves linear fTowth and bone mass acquisition in MTX - resistant polyafricular - course juvenile idiopathic arthritis[J l. Rheumatology , 2010 , 49 ( 8) : 1 550-1 558.