富血小板血浆的发展及在创面修复中的应用

         富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是通过离心的方法从自体血中提取出来的血小板浓缩物因其可以促进软组织修复，且来源于自体，近10多年来，PRP已经被应用于骨科、普通外科、心胸外科和整形美容等多种学科。大量临床研究报道，PRP可促进创面修复，减少术中出血和术后伤口渗出，减轻疼痛，减少术后并发症及促进术后功能恢复等m就其在创面修复中的应用作一综述。 
         1PRP的成分及作用

         1.1血小板和生长因子PRP中血小板的主要作用是对组织的修复作用，其可通过豁附于血管壁和插人内皮细胞之间或并人内皮细胞的细胞质中来修复血管内皮，保持内皮的完整性。近研究表明，血小板在血管生成方面也有重要作用，可通过释放的血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor,VEGF)、成纤维生长因子(fibrob-last growth factor,bFGF)等血管生成调节因子及血小板表面的膜受体来促进血管再生3另外，它还可通过调节表面戮附及免疫受体的表达，调节多种产物的释放从而发挥上述功能，包括能介导白细胞间相互作用、加速它们招募的介质和细胞因子吸引白细胞向炎症区域游走，促进粒细胞内超氧阴离子合成和脱颗粒等二近研究发现，细菌可通过intergrin-Iih-3介导刺激血小板的激活和聚集。血小板在PRP中起着主要的修复作用，当血小板被激活后，这些生长因子从血小板中释放，转化为活性状态。同时PRP形成一种三维的、具有生物相容性的纤维蛋白支架，随后这些活性蛋白通过内分泌、自分泌、旁分泌等方式作用于靶细胞，与其表面的跨膜受体结合，进而激活细胞内的信号传导途径，引起基因序列的表达，合成组织再生过程中所需的蛋白质，从而促进组织的修复6--7下 
         1.2白细胞、纤维蛋白和其他成分由于白细胞和血小板在离心时沉降速度相近，制作PRP过程中，血小板和白细胞沉降在同一层面，所以PRP中含有高浓度的白细胞。白细胞既可以帮助机体清除局部病原体，增强局部的抗感染能力，又可以帮助机体清除局部的坏死组织，明显加快局部损伤组织的修复速度，从而有力地促进局部损伤组织的修复。Dohan等一s，认为，从静脉抽血后，不需要加抗凝剂，直接离心，血液在离心过程中自然凝固。这个过程类似于体内凝血，是个慢聚合过程，纤维蛋白能产生一个合适的三维结构，有利于生长因子的分泌和组织的修复。PRP中除了血小板、白细胞和纤维蛋白以外，还有很多有用的成分，包括纤维连接蛋白、血小板反应蛋白、骨·连接蛋白、玻璃体连接蛋白等。它们对伤口感染、促进组织修复及增加新生血管内膜的形成等方面发挥重要作用9〕。 
         2 PRP的适应证和禁忌证 
         PRP应用的适应证非常广泛，几乎所有部位的软组织、骨创面都可以应用，目前为止，还未发现PRP应用后出现不良反应的报道。因为PRP为血制品，所有相关的血液性疾病如血小板功能障碍、严重贫血、血源性感染以及凝血酶过敏等，应被视为PRP应用的相对禁忌证。 
         目前PRP凝胶大多用牛凝血酶混合PRP凝固而成，局部应用牛凝血酶有可能产生凝血因子V和凝血因子XI抗体，导致人体凝血因子V和HI的缺乏，从而引发严重的凝血功能障碍，目前已有局部应用牛凝血酶致患者死亡的报道虽然这种并发症发生的概率很小，但应该引起注意。 
         Dohan等提出了改进的PRP方案，抽取全血后迅速离心，依靠全血自身的凝血因子凝成胶状，离心后，用剪刀去除上段及下段的上清和红细胞，中间即成富血小板凝胶，但此制作方法目前还未得到广泛的认可:

         3 PRP在创面修复中的应用 
         创面的修复是一个复杂的过程，主要依靠修复细胞、炎性细胞、胞外基质和生长因子的协同作用来重建受损的软组织，血小板来源的生长因子起到了重要作用。 
         3.1在急性创面中的应用PRP应用于伤口局部，可以增加胶原沉积，刺激血管再生，缩短伤口炎症反应期，增加早期伤口的强度。Bhanot和Alex-"通过临床研究提出，PRP可以加速表皮化生长，减轻创伤后局部肿胀和疼痛，减少术后伤口的渗出。Man等将PRP凝胶用于皮瓣移植术，发现PRP凝胶应用3 min后，血管创面出血会被凝住封闭，提高了手术的成功率。 
        

          3.2在慢性难愈合伤口中的应用难愈合伤口又称溃疡，在我国主要为创伤感染所致，占难愈合伤口的。刘建忠和胡友梅[20]研究发现，这类伤口局部组织修复细胞增殖受抑、相关生长因子减少及血管病变影响血液循环。程天民等认为，局部血供不足，直接导致伤口缺氧，使红细胞增多。血液浓缩，载滞度增高，血小板易于凝集发生血栓，加重了循环障碍。另外，由于创面愈合是一个包括多种生长因子参与的复杂调控过程,Anitua等报道多种生长因子的修补效果好于单一生长因子，这可能与多种因子相互促进，共同作用于愈合过程的多个阶段有关。Carter等C227在用PRP修复马小腿伤口的实验中发现，PRP加快了上皮细胞增殖，促进了伤口胶原合成以及血管再生;而内含大量的生长因子弥补了马小腿伤口处生长因子过少等情况，较快地启动了修复机制，为伤口修复提供较好的环境和血供;另外，实验中还发现，使用PRP组伤口瘫痕少，考虑可能内含有大量白细胞和单核细胞，抑制了炎症反应，导致瘫痕减少。将PRP用于外科手术中，可减少伤口出血、防止伤口感染等.

         3.3在美容方面的应用近年来，PRP注射技术在促进局部软组织愈合，减少癖痕形成及局部结构改建方面，取得了不错的成绩。Man等2;报道在整容手术后，将PRP注八手术区皮下组织，可促进手术区域凝血，降低局部皮肤和组织肿胀，缩短愈合时间。Sclafani-26报道了1组应用PRP可增加皮肤光泽、恢复皮肤弹性及饱满度的病例。在该报道中，将PRP注射患者鼻唇沟的皮下组织，术后2周可出现明显的治疗效果，随访3个月患者面部皮肤弹性及饱满度仍保持良好。 
         4结语

         对于慢性皮肤溃疡、糖尿病足、韧带软骨损伤[}z7}等这一类难愈合的疾病，临床上往往投人大量人力、物力却疗效不佳。而PRP在这类组织的修复上显示出了独特的优势和疗效。随着对PRP作用机制研究不断深人，PRP的性能将会被更好地开发出来。 
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