侧卧位时头尾侧骨盆倾斜对全髋关节置换髋臼杯外展角的影响及校正

         髋关节置换术中髋臼杯的放置角度与术后髋关节脱位、髋臼内衬磨损及髋关节活动范围密切相关:13∶,准确的放置角度可延长假体生存时问I葭臼杯外展40°±1σ(即Le飞0nnek安全区)被广泛-45°理想.为了按照术前及术中预期的角度放置髋臼假体,既往一般采用解剖标志法、计算机导航法、参照恒定参照物等方法.解剖标志法在髋臼发育畸形、周围骨赘增生、髋臼完整结构被破坏时可因髋臼横韧带辨别不清、髋臼周缘界限不明而限制或误导对髋臼杯放置角度的判断.而计算机导航法受仪器价格昂贵的影响不能广泛装机,手术时间延长等因素限制了在国内的推广⊙因此,术者通常会参照恒定的手术床、地面或天花板等参照物进行水平方向的辅助判断.
         后外侧入路髋关节置换术中患者被置于完全侧卧位,很难做到不发生头尾侧骨盆倾斜.手术床的倾斜、腋卷或腰卷的垫人、侧卧位时脊柱重力作用造成的弯曲、长期髋关节病变导致的下腰椎固定或非固定侧凸畸形、髋关节病变伴发的脊柱及骨盆等部位的先天或后天畸形均可导致骨盆不能完全垂直于手术床.当术者无法参考固有的解剖标志而需要以假想的水平位置放置髋臼杯时,骨盆倾斜就会影响这一判断,导致假体安放角度与术中判断不符:].
         我们试图寻找一种办法,可以检测并校正头尾侧骨盆倾斜,使术后髋臼杯外展角尽量接近术中预估.术后一般采用泪滴点连线判断髋臼杯的外展角度,那么也可以认为侧卧位时泪滴点下缘连线与地面垂线的夹角即标志着骨盆的头尾侧倾斜程度:因此,我们设计用铅垂线移动Ⅹ线摄片的方法来测量骨盆的头尾侧倾斜程度并予以校正.
         本研究将拟行全髋关节置换的患者随机分组,一组采用常规方法进行全髋关节置换,另一组于术中透视判断并校正头尾侧骨盆倾斜后进行全髋关节置换,比较两组髋臼杯外展角及与术中预估的偏差己研究目的:(1)探讨铅垂法测量并校正头尾侧骨盆倾斜的可行性,(2)分析该方法是否可以提高术中判断髋臼假体放置倾斜角度的准确性,(3)为避免术前、术中多种头尾侧骨盆倾斜因素对髋臼准确放置的影响提供依据.
         资料与方法 
         一、一般资料 2012年9月至⒛12年12月,拟行全髋关节置换的患者50例⒍髋纳入本研究.纳人标准:因髋部疼痛、功能障碍而行初次全髋关节置换的患者;排除标准:肿瘤假体置换、严重骨缺损需特殊类型假体或其他辅助固定的初次全髋关节置换,患者存在近期感染或系统性炎症疾病.
         50例中男32例,女18例;年龄侣~77岁,平均∞.5岁.老年股骨颈骨折7例7髋,股骨头坏死(∏cat分期Ⅳ期)25例32髋,髋关节发育不良8例10髋(CraweI型5髋,Ⅱ型2髋、Ⅲ型1髋,Ⅳ型2髋),髋关节骨关节炎5例5髋,类风湿关节炎2例3髋,强直性脊柱炎2例4髋,色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例1髋.
         按手术先后排序,以完全随机法将50例患者分为两组.对照组笏例娲髋,采用常规方法放置髋臼假体;校正组⒛例M髋,进行水平仪及铅垂法校正后放置髋臼假体.两组均采用侧卧位,髋关节后外侧人路,由同一术者同一团队手术.两组患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数、术前诊断等差异无统计学意义(表1).
         二、手术方法 (一)侧卧位固定 用水平仪校正手术床水平.患者侧卧位,以骨盆固定器固定骨盆(前侧固定髂前上棘、后侧固定腰骶交界区),腋下置人腋卷.对照组通过术者肉眼判断手术床是否水平,凭经验判断骨盆固定确实后铺无菌巾;校正组在骨盆固定后行头尾侧骨盆倾斜测量并校正.重新固定骨盆后铺无菌巾.
         (二)头尾侧骨盆倾斜测量
         对校正组患者进行头尾侧骨盆倾斜测量.将铅垂线悬挂于Ⅹ线接收板中间,移动Ⅹ线机,摄以耻骨联合为中心的正位Ⅹ线片(图1),应用RadiantRcomⅥcwcr1.I.8(Medixant,波兰)Ⅹ线测量软件测量铅垂线与泪滴下缘连线的夹角(图2).手术侧向头侧倾斜(术侧泪滴下缘在铅垂线或铅垂线平行线之头侧或对侧泪滴下缘在铅垂线或铅垂线平行线之尾侧)角度定义为负值,手术侧向尾侧倾斜(术侧泪滴在铅垂线或铅垂线平行线之尾侧或对侧泪滴在铅垂线或铅垂线平行线之头侧)角度定义为正值.
         (三)头尾侧骨盆倾斜校正:对校正组患者进行头尾侧骨盆倾斜校正.采用腰部支撑,调整腋卷、腰垫厚度及局部支撑等方法减小头尾侧骨盆倾斜角度,使Ⅹ线透视双侧泪滴下缘连线与铅垂线重合或平行(图3).
         (四)常规全髋关节置换手术操作:患者固定牢固后行后外侧人路全髋关节置换术,两组手术均由同一术者同一团队完成.按照自身经验参考解剖标志、借助髋臼置人导向器等多种方法判断髋臼假体放置角度,理想的放置角度为外展35°叫5°、前倾15°-20°.术中通过测量预估髋臼杯外展角并记录.
         三、观察指标及统计学处理 术后第2天摄双髋正位Ⅹ线片,测量髋臼杯口椭圆垂直平分线与双侧泪滴下缘连线之间的夹角即髋臼杯外展角.比较两组术后髋臼杯外展角之间的差异及术后与术中预估偏差之间的差异.
         应用sPsS18.0统计学软件(SPSS,美国)进行统计学处理.校正组校正前头尾侧骨盆倾斜角度与O°比较采用单一样本莎检验,校正组与对照组术后髋臼杯外展角及术后与术中预估差值的比较采用成组设计资料J检验,检验水准α值取双侧0.O5.
         结果
         20例(62髋)手术均顺利完成.术后1例发生深静脉血栓形成,给予对症处理;1例发生皮肤切口延迟愈合(术后3周).无其他术中及围手术期严重并发症发生.术后第2至11天全部负重行走.术后1-4个月随访期间无脱位及感染发生,无死亡病例.
         一、头尾侧骨盆倾斜
         校正组笏例"髋在侧卧位无校正时骨盆整体倾斜-1.bz17°+zI.51',与O°比较差异有统计学意义.向头侧倾斜19髋,倾斜角度;向尾侧倾斜15髋,倾斜角度2,587°±1.呢7°;与O°比较偏离误差,头侧倾斜组较尾侧倾斜组大,差异有统计学意义(J=2.弘8,宀0.OO8,图4).
         二 、髋臼杯外展角的术后测量及与术中预估的偏差两组术后髋臼杯外展角的差异无统计学意义,两组术中预估值无统计学差异,校正组术后测量及术中预估偏差小于对照组,差异有统计学意义(表2).
        

         讨论
         一、头尾侧骨盆倾斜对髋臼杯准确放置的影响 Bosker等阴、Hohmann等[l"的研究结果显示当应用传统徒手技术时,髋臼杯放置角度并不总是十分满意.因此很多作者采用不同的方法,包括骨或软组织解剖标志参考法辅助髋臼杯放置.通常采用骨性结构标志及髋臼横韧带参考法,但这种方法在髋臼发育不良、股骨头坏死后迁延时间较长导致严重骨赘增生、强直性脊柱炎髋部融合等情况下很难准确判断解剖标志[11],此时髋臼杯外展角的主要参考标志是水平参照物.而当骨盆存在倾斜时,必然存在外展角术后测量值与术中预置值之间的偏差.Zhou等[叫发现在术前头尾侧骨盆倾斜大于σ的病例,术后髋臼杯外展角显著大于术前头尾侧骨盆倾斜较小的其他病例,但影响因素尚不明确.因此,准确判断并校正术中头尾侧骨盆倾斜对髋臼精确放置具有重要意义.
         本研究中,我们首先用水平仪检测并校正手术床水平,这是保证以假想的参考为水平参考的首要条件,具有非常重要的临床意义.目前仍有很多医生尚未关注手术床水平对髋臼放置的影响⊙在实际工作中,一个简单的水平仪及结合智能手机的水平检测功能即能减小手术床倾斜带来的误差.再通过铅垂法测量,校正组乃例34髋在侧卧位摆放未校正前,正位Ⅹ线片显示头尾侧骨盆倾斜1.甾°±4.51°,表明侧卧位时头尾侧骨盆倾斜不仅存在,而且存在向头侧或尾侧倾斜的多种因素交叉影响的变化性.
如果不校正这种倾斜,势必会对髋臼杯精确放置造成影响.
         二、骨盆头倾与尾倾的判定
         侧卧位时头尾侧骨盆倾斜程度很难评估,这已为广大学者所共识.但目前文献报道中尚无较好的方法判断头尾侧骨盆倾斜的方向及其对髋臼外展角术中判断的影响,也无较好的消除这种影响的方法Ⅱ驷,:避.本研究提出铅垂校正法,方法简单准确.通过经验判断无前后倾侧卧体位摆放后,以铅垂配合移动Ⅹ线机拍摄标准骨盆正位Ⅹ线片,铅垂线与泪滴下缘连线的夹角即为骨盆倾斜角度,将术侧向头侧倾斜(术侧泪滴在铅垂线或铅垂线平行线之头侧)定义为负值,术侧向尾侧倾斜(术侧泪滴在铅垂线或铅垂线平行线之尾侧)定义为正值.正负角度的定义方便对倾斜角进行计算:如果侧卧位骨盆正位Ⅹ线片测量头尾侧骨盆倾斜值为负值,则髋臼杯放置后的真实角度等于术中评估角度减去倾斜角度:这提示我们患者骨盆向头侧倾斜时,实际角度将小于预估角度,同理于尾倾的正角度.
         骨盆的头倾、尾倾受多种因素影响.骨盆向尾侧倾斜可能与腋垫的高度、患者的体型、侧卧位时重力作用导致的脊柱侧凸及位于上面的下肢受重力向下牵拉等因素有关,尤其是体型较瘦、既往无骨盆倾斜的患者,骨盆向尾侧倾斜往往更加明显;向头侧倾斜更常见于长期髋部畸形患者,其原因可能与脊柱存在固定侧凸、畸形及术侧肌肉、肌腱因畸形长期存在而呈紧张状态有关.我们将在进一步的研究中分析术前平卧位、站立位时存在的骨盆倾斜、脊柱侧凸程度、侧凸的柔韧性对侧卧位时骨盆倾斜的影响.
         三、头尾侧骨盆倾斜校正的意义 对头尾侧骨盆倾斜进行校正,可在一定程度上减小对外展角的判断误差.我们通过测量发现头尾侧骨盆倾斜的方向和程度,以调整腋垫及腰垫厚度、调整骨盆无前后倾(调整下肢支撑、确实固定骨盆无移动等方法实现Ⅹ线透视下泪滴下缘连线与铅垂线重合或平行,达到骨盆在正位片上无倾斜.研究结果显示,校正后髋臼杯外展角的术中与术后测量偏差减小,与对照组比较差异有统计学意义.这种方法可以较好地实现术中判断与术后测量大程度地相符,也表明骨盆水平倾斜确实对髋臼杯安放角度具有影响.虽然hakash等:⒖]认为腰椎支撑对骨盆固定并非必需,但我们的经验是腰椎支撑的使用需要灵活掌握.在校正组病例中腰椎支撑的使用是调节骨盆向头侧或尾侧倾斜的手段,同时可以用来辅助骨盆固定.
         四、本研究的局限性与展望
         本研究的局限性是病例少,随访时间短,仅评价了术后Ⅹ线测量与术中预估的结果.缺少长期功能评价,判断这种校正方法是否对延长假体生存率及减少脱位等并发症有一定的作用.同时,本研究没有考虑骨盆术中移动对校正的影响,因此在今后的研究中我们将在假体放置前再次摄片,以判断骨盆是否存在术中移动.另外,还需进一步考虑脊柱固有畸形、下腰椎继发肢体短缩的退变畸形以及骨盆旋转等因素对术中判断外展角的影响并将其量化,以期更好地通过这种方法实现对髋臼杯放置的指导.
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