随着近年来血液系统恶性肿瘤靶向治疗领域的蓬勃发展,与传统药物相比,许多靶向药物能明显改善患者的生存率和缓解率,而且有出色的耐受性。大部分靶向药物是通过肝脏代谢,而大部分抗真菌药物也是通过肝脏代谢,故它们有着中重度的相互作用。所以在靶向治疗蓬勃发展的时代背景下,如何预防和治疗侵袭性真菌病(IFD)至关重要。在2022年4月14-17日线上举办的2021中国肿瘤学大会(CCO)上,中国医学科学院
血液肿瘤各个领域靶向药物的发展
随着血液系统恶性肿瘤靶向药物的发展,不同机制的靶向药物应运而生,如
上述类型的靶向药物大部分都是经过肝脏代谢,比如酪氨酸激酶抑制剂(TKI)
不同类型靶向药物导致感染事件的情况
CD20单抗能够使B淋巴细胞被清除,降低血清免疫球蛋白水平,进而直接或间接减少了T细胞数量,从而导致感染发生率上升。对于CAR-T细胞疗法,冯四洲教授表示,CAR-T细胞疗法提高了血液肿瘤患者的缓解率和生存率,但CAR-T细胞输注前的淋巴细胞清除性化疗会引起血细胞减少,而且CAR-T细胞治疗也会耗竭正常CD19+ B细胞,导致低丙种球蛋白血症;而且既往抗肿瘤治疗更多、CAR-T细胞剂量输注更高以及细胞因子释放综合征(CRS)更严重的患者,感染风险更高,因此需要引起重视。另外,冯四洲教授表示,在淋巴系统恶性肿瘤患者中使用BTK抑制剂伊布替尼时,要注意IFD的发生,尤其是要考虑到侵袭性曲霉菌病(IA)发生的可能。此外,其他靶向药物组蛋白酶去乙酰化抑制剂
后冯四洲教授总结了各个血液系统恶性肿瘤IFD的病原菌占比情况,可以看到包括AML、ALL、CLL、HL、NHL等在内,大部分IFD都是以IA和侵袭性念珠菌病为主。
IFD的诊断、预防与治疗
冯四洲教授介绍到,2019年欧洲癌症治疗研究组织/真菌治疗研究组(EORTC/MSG)侵袭性真菌病第三版指南已更新发布,对于IFD的诊断首先要找到IFD感染的证据,包括肺CT下的反晕轮征、楔形、阶段性和大叶性实变等征象;痰液、支气管肺泡灌洗液等培养和镜检结果;半乳甘露聚糖抗原(GM)等血清学和脑脊液检查。其中培养、镜检、抗原试验在IFD感染诊断中尤为重要。2020年血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第六次修订版)进一步提出了IFD诊断和治疗的新模式
对于异基因
对于IFD高危患者是需要预防用药的,根据美国传染病协会(IDSA)、欧洲白血病感染协会(ECIL)和欧洲临床微生物与感染病学会(ESCMID)等,高危患者泊沙康唑片剂或口服悬液;由于泊沙康唑血药浓度>0.5mg/L能够明显起效,所以在泊沙康唑口服悬液应用过程中,要注意质子泵抑制剂和类固醇药物对于泊沙康唑血药浓度的影响。对于再次预防,冯四洲教授表示,此时应既往抗真菌感染有效的、抗菌谱广的药物,剂量与初级预防相同,临床上一般多采用伊曲康唑、
对于IFD治疗,2020年血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南,对于IFD高危持续性粒缺且
如前所述,很多靶向药物是通过CYP450代谢的,而抗真菌药物也是通过CYP450进行代谢,那么靶向药物和抗真菌药物能否联用呢?冯四洲教授对此解释道,大部分靶向药物不建议和伏立康唑和泊沙康唑同时联用,即使联用,剂量也要明显减低,而且要注意
总结
冯四洲教授后总结道,血液系统恶性肿瘤处于靶向治疗的时代,但真菌感染的治疗和预防并不能松懈,我们还是需要严格遵守相关临床指南,对患者进行相的应危险度分层,尽早采取相应的预防措施;对于有相关感染征象的患者要尽早明确其病原菌,进而对症用药;对于靶向治疗药物期间感染的患者,抗真菌药物要减量,不能联合应用时应立即停止靶向治疗,使用抗真菌药控制感染。