市医保监督所完成国家医保局肺部肿瘤检查指南编写工作

为配合国家医保局做好肺部肿瘤检查指南编写工作，近日市医保监督所组成调研组，重点围绕肺部肿瘤监督检查赴医疗机构现场调研。调研组聚焦突出问题，坚持诚信为本、实事求是，深入交流沟通，并结合相关法律法规，认真分析研究，编写了肺部肿瘤检查指南，为国家医保局开展飞行检查提供了重要参考。

一是聚焦诊疗行为，完善检查指南。调研组着力还原肺部肿瘤全流程诊疗行为，全面总结梳理了肺部肿瘤的病因、症状、诊断检查、并发症和手术治疗、介入治疗、放疗、化疗、靶向单抗药物治疗等常见治疗方式，帮助执法人员对肺部肿瘤进行全方位了解。同时，详细列举了肺部肿瘤在诊疗过程中可能存在的欺诈骗保问题，包括串换收费、重复收费、分解收费、超药品支付范围、过度诊疗、超标准收费、虚（多）记费用等，逐项明确了表现形式，为现场执法检查提供了目标导向。

二是坚持问题导向，共聚监管合力。调研组与医疗机构相关科室工作人员深入沟通，调阅部分病历，认真查阅相关患者住院病案，及时掌握“第一手资料”，对其中疑似存在问题逐项分析，以实际病例为切入点，逐步完善检查指南，为后续依法依规处理提供有力支撑。同时，充分发挥医疗机构的积极性、主动性，及时组织开展自查自纠，主动查找可能出现的违规问题，通过深入交流、分析研判、查摆问题、制定整改措施，自我规范诊疗行为，形成了共同维护基金安全的合力。

三是突出守正创新，健全工作机制。通过现场调研及深入分析，研究制定了大数据筛查、资质核查、盘点进销存、审核肿瘤药物临床试验、审核病史资料等一系列重点检查方法，明确了现场审核重点科室及检查方向。同时，结合各地反映的典型疑点问题，根据相关规范和检查经验，以定位较高概率违法违规问题为目的的技术指标，研究制定了25项筛查规则，为执法人员现场检查提供了操作指南，助力精定位违法违规问题，对2024年全国飞行检查、专项整治、日常检查等具有重要意义。