改良膀胱全切原位W形回肠膀胱术26例报告

【关键词】  膀胱肿瘤；膀胱切除；回肠新膀胱；尿流改道

     膀胱全切原位回肠膀胱术，由于具有保持正常生活习惯和原位排尿的特点，易为患者接受，近年手术方法不断改进，手术并发症在减少。我院自2002年5月至2006年11月，对26例膀胱癌患者施行了膀胱全切原位W形回肠膀胱术，效果良好，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组26例，男性22例，女性4例。年龄33-80岁，平均64岁。膀胱移行细胞癌21例，膀胱腺癌3例，膀胱鳞癌2例。TNM分期：T2N0M0 13例，T3aN0M0 5例，T3bN0M0 3例，T3bNlM0 5例。其中尿路上皮性肿瘤的WHO分级：G2 7例，G3 19例。既往有膀胱肿瘤电切或部分切除术史l-5次12例，肾盂癌手术1例。

    1.2  手术方法  膀胱全切：采用蔡松良等[1]提出的顺行和逆行相结合的膀胱全切手术方法。取下腹正中切口，在腹膜外，常规分离膀胱顶部、侧壁上半部及底部，切断输尿管后，改逆行分离。以食指紧贴前列腺包膜，环行分离前列腺与直肠间隙至前列腺底部中间，在两侧精囊间沟向上向外分离膀胱颈侧韧带及精囊尾部即将含有膀胱动脉的侧韧带处于食指的掌握之中。此时精囊与直肠已分离，将该束组织切断结扎，对侧同法进行。结扎切断前列腺耻骨韧带后紧靠前列腺尖部切断尿道，将膀胱、前列腺和精囊整块切除。女性患者视情况保留内生殖器及尿道内口，其他与男性相似。原位W形回肠膀胱术：在距回盲部15cm处起截取40cm带蒂回肠，恢复肠道连续性。以肠钳控制带蒂回肠后，在系膜对侧全长剖开回肠段，将肠段排成W形，缝制成新膀胱，输尿管以乳头法吻合于新膀胱的三角区，将输尿管插入贮尿囊1-1.5cm纵行缝合输尿管外膜及贮尿囊全层5-6针。在回肠膀胱外与输尿管固定1-2针。在回肠膀胱的底部选平坦处与后尿道外翻缝合，留置20-22F Foley导尿管，通过吻合口进入贮尿囊。将双侧输尿管支架管(双J管)与导尿管用丝线相连固定，导尿管连一丝线作腹壁固定，以防气囊破裂后导尿管滑脱，后缝合贮尿囊，不作造口，使新膀胱置于腹膜外。

    2  结    果

    手术时间140-350min，平均220min。术中输血0-1200mL，平均650mL。26例均顺利完成手术，无术中死亡。有2例术中直肠前壁损伤，立即修补，术后未出现肠瘘。2例术后出现小肠梗阻，保守治疗后治愈。术后2-3周拔导尿管(连同双J管)后，均可用腹压排尿。白天控尿良好20例，夜间尿失禁2例。新膀胱术后3个月容量150-350mL，2例1年后容量达450mL。剩余尿0-80mL，平均30mL。定期复查B超，5例出现不同程度的梗阻性肾积水，经静脉尿路造影和膀胱造影检查，除外返流。4例肾功能异常，未作处理，随访中；1例术后6月因肿瘤盆腔复发浸润引起双肾积水，肾功能异常，手术解除梗阻后肾功能恢复正常。本组其他病例术后电解质正常，无酸中毒。

    随访1-46个月，平均18个月，3例在术后6月-1年死于肿瘤广泛转移，1例术后死于高血压、心脏病，其余存活至今。

    3  讨    论

    3.1  手术适应证  膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。浅表性膀胱肿瘤多倾向于行经尿道膀胱肿瘤电切术。浸润性膀胱癌或多发、复发性膀胱癌且病理分级较高、有浸润性生长者，全膀胱切除术。膀胱全切后，尿流改道和膀胱重建的方法无统一标准。以往常采用输尿管或代膀胱腹壁造口，术后生活质量差，许多患者都不能接受。本组有12例都是多次电切或部分切除术后，才选择全切手术，其中4例术中发现已有膀胱外浸润，并有淋巴结转移，病理分级已达T3bN1M0。新膀胱可提高患者生活质量，对肿瘤远期疗效无显著影响[1]，随着手术技术的成熟，手术并发症渐少，效果满意，越来越易被患者接受。因此对浸润性膀胱癌患者，应该适时地予以采用这种手术方法。施行该术式应注意：①肿瘤距膀胱颈口>2cm；②膀胱底部肿瘤无前列腺浸润；③膀胱颈口和后尿道活检无肿瘤浸润和原位癌[2]。本组26例患者，无1例尿道内出现肿瘤复发，因此掌握好手术适应证，对手术效果有直接影响。

    3.2  全膀胱切除的方法  传统切除膀胱的方法是从分离膀胱顶部开始顺行向下，直至前列腺尖部，在处理膀胱颈侧韧带时位置深，暴露不满意，往往手术时间长，一般需2h以上，出血量也较多。我们采用蔡松良等[2]介绍的膀胱切除方法，先顺行分离膀胱顶部、侧壁上半部、底部，切断输尿管后，改逆行分离，通过食指的钝性分离，将含有膀胱动脉的膀胱颈部侧韧带处于食指的掌握之中，暴露清楚，钳夹切断方便，使膀胱切除时间大大缩短，而且出血少，部分患者不需要输血。但对初学者来说，在分离前列腺尖部和膀胱颈部侧韧带时，由于位置深，有一定难度。本组2例直肠前壁有损伤。虽然术中及时修补未出现并发症，但应引起术者的注意。

    3.3  关于输尿管和新膀胱的吻合方法  本组病例均采用插入式输尿管新膀胱吻合方法，输尿管末段插入新膀胱内1-1.5cm形成乳头，不需要分离黏膜下隧道，避免了由于隧道过窄而引起的吻合口狭窄。与采用回肠套叠乳头抗返流方法相比，减少乳头脱套等并发症，不会减少肠管的容量；与直接吻合口方法相比，尿漏发生率低且有比较好的抗返流作用，适用于各种贮尿囊的输尿管种植[3]。本组5例术后出现不同程度的肾积水，其中1例双侧肾积水，且有肾功能改变，系肿瘤浸润所致，逆行插管失败后改开放手术置入双J管引流，其余4例经膀胱造影除外返流，静脉尿路造影提示输尿管下段梗阻，积水侧肾功能正常，定期复查，无进展。我们体会，做插入式输尿管吻合时，应注意：①植入时应注意血供，纵行缝合，避开血管，不能缝合过密；②新膀胱外膜与输尿管固定时防止输尿管扭曲，缝合1-2针即可；③为避开新膀胱系膜的阻挡，可在无血管区打孔，其中一侧的输尿管从中通过后与新膀胱吻合，可避免输尿管的扭曲。

    3.4  关于原位回肠膀胱术后并发症的处理和预防  原位回肠膀胱术远期并发症主要有排尿功能障碍，尿道残端肿瘤复发，输尿管梗阻或返流，肾盂肾炎，代谢紊乱等[45]。对肾盂肾炎和代谢紊乱可作对症治疗。如有尿失禁，应指导患者做缩肛动作，训练括约肌；如有排尿困难，可定期尿道扩张或行膀胱颈口电切术。为防止这些并发症，术前要做仔细的检查除外颈口或后尿道的肿瘤，必要时可先做电切。术中严格按照手术设计方案施行手术。术后应着重采取以下措施：①早期应告知患者如何做好代膀胱的排尿功能训练，如定时排尿，约3-4h一次，排尿时可手按增加腹压，尽可能排空新膀胱；②术后定期做B超，监测排尿情况、膀胱容量和剩余尿量。发现肾积水后进一步行静脉尿路造影或代膀胱造影等检查，了解有无上尿路梗阻及返流，再作相应的处理；③定期作直肠指检了解尿道吻合口的位置，有无肿瘤，如有血尿或排尿梗阻应作膀胱尿道镜检查，及早发现复发的肿瘤，予手术治疗。

    改良膀胱全切原位W形回肠膀胱术，手术简单，术后并发症少，代膀胱功能良好，我们体会易于开展，是治疗浸润型膀胱癌的理想术式。

【参考文献】
  \[1\]梅骅. 膀胱全切术后尿流改道和膀胱替代 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2002, 7(3):125126.

\[2\]蔡松良，沈志坚，金百冶，等. 男性膀胱全切除手术方法改进 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1998, 19(10):607609.

\[3\]Stenzl A, Hobisch A, Strasser H, et al. Ureteroileal ansastomosis in orthotopic urinary diversion: how much or how little is necessary \[J\]. Tech Urol, 2001, 7(3):188195.

\[4\]Yossepowitch O, Dalbagni G, Galijanin D. Orthotopic urinary diversionafler cysterctomy for bladder cancer: implications for cancer control and patterns of disease recurrence \[J\]. J Urol, 2003, 169(2):177181.

\[5\]Deliveliotis C, Alargoff E, Skolarikos A. Modifided ileal neobladder for continent urinary diversion: experence and results \[J\]. Urology, 2001, 58(8):712716.

作者：童炎岳，雷樟铭，万里军，葛 峰，徐存志，蔡松良

作者单位：衢州市中心医院泌尿外科，浙江衢州 324000