腹腔镜治疗特发性血小板减少性紫癜中转开腹原因分析

作者：李炳才，张炳远，孙传东

作者单位：青岛大学医学院附属医院，山东 青岛，266003

【摘要】  目的：探讨腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS）治疗特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ＩＴＰ)的中转开腹原因。方法：回顾分析我院15例ITP患者行LS的临床资料，并结合5篇文献进行分析。结果：153例均行LS,11例中转开腹，6例为术中血管损伤，3例为创面出血，2例系脾动脉栓塞术后腹腔粘连。结论：术中血管损伤、创面出血为中转开腹手术的主要原因，脾动脉栓塞术后腹腔粘连者行LS亦不易成功。

【关键词】  脾切除术；紫癜，血小板减少性，特发性；腹腔镜术

    Analysis of causes of conversions to traditional surgery in laparoscopic splenectomy to treat the idiopathic thrombocytopenic purpura  LI Bingcai,ZHANG Bingyuan,SUN Chuandong.Dept.of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Medical College Qingdao University,Qingdao 266003,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To study the causes of conversions to laparotomy in laparoscopic splenectomy (LS) to treat the idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP).Methods:Clinical data of 15 cases of ITP underwent LS and related literature were analyzed retrospectively.Results:Eleven among 153 cases were converted to open procedure.The reason converced to traditional surgery was intraoperative bleeding in 9 cases and adhesion after splenic artery embolization in 2 cases.Conclusions:Intraoperative bleeding is the main cause of conversions to laparotomy.LS can' t be preformed easily because of adhesion after splenic artery embolization.

    【Key words】  Splenectomy;Purpura,thrombocytopenic,idiopathic;Laparoscopy

    特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ＩＴＰ)是自身免疫性疾病。脾切除即是去除破坏血小板和抗血小板抗体产生的主要部位,远期疗效好。自1992 年Carroll 报告腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS) 以来, LS已逐渐被外科医师用来治疗各种需行脾切除术的疾病［17］。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    1.1.1  我院病例  1998年5月～2006年5月我院行LS治疗ITP患者15例,中转开腹2例。例1：男，57岁，术前3个月曾行脾动脉栓塞术，术前血小板计数为28×109 /L，放置Trocar成功后发现左上腹网膜紧密包裹，与腹壁、周围脏器粘连，脾游离困难，为防周围脏器损伤，中转开腹，术后病理示脾组织结构大部正常。例2：女，38岁，术前血小板计数为23×109 /L，术中损伤脾动脉分支，出血较多，视野模糊，中转开腹。

    1.1.2  国内文献  通过检索中国医学文献全文数据库(1990～2007年),共检索到相关文献5篇［15］,共实施LS 138例,中转开腹9例。

    1.2  统计学处理  用SPSS 12.0软件包对各组数据进行相加,中转开腹原因组间比较用χ2检验。

    2  结  果

    总手术例数为153例,中转开腹11例（7.1%）。 其中血管损伤6例,创面渗血3例,脾动脉栓塞术后2例。血管损伤组中转开腹率明显高于创面渗血组和脾动脉栓塞组（P＜0.05）。而创面渗血组、脾动脉栓塞组比较无统计学差异。

    3  讨  论

    ITP传统的治疗方法是使用皮质激素及免疫抑制剂，在药物治疗无效时考虑行开腹脾切除术。脾切除术使外周血血小板计数升高,是治疗ITP 的有效方法。对难治性ITP脾切除后约有80%患者获得满意效果，出血迅速停止，血小板计数在几天内即迅速上升，可用于治疗大多数脾脏疾病。LS的手术适应证大致与开腹脾切除术相同，包括需行脾切除治疗的血液病患者，原发性血小板减少性紫癜患者。一般来说，LS要求脾脏长径≤15cm，脾脏过大,会增加手术操作难度［1，2］。

    本研究显示，术中血管损伤出血、创面渗血是手术中转开腹的主要原因，术中均会导致视野模糊，ITP患者由于血小板较低，凝血功能较差，其创面可能会渗血，所以术前需改善凝血机制、提升血小板计数。术前血小板计数为（20～50）×109/ L的患者，术前1d及手术开始前输注30U血小板悬浮液；术前血小板计数<20×109/ L 者，须用大剂量丙种球蛋白或联合应用甲基泼尼松龙冲击治疗5d,结合每天输注15～30U血小板悬浮液，将血小板计数提升至（30～50）×109/ L以上，保证安全施术。

    本研究分析国内资料显示，脾动静脉、脾周韧带内血管都可能会受损发生不易控制的出血，LS 需要手术医师具备熟练的腹腔镜手术技术,动作应尽可能轻柔, 脾动静脉、分离脾周韧带时勿过分紧贴脾脏,以免撕裂脾包膜导致渗血不止。分离脾结肠韧带时,应当小心靠近脾脏分离,仔细分辨胰腺组织,避免损伤胰尾。脾膈韧带较为致密者，可先切割脾蒂再处理余下的脾膈韧带，不要强求先完全离断,否则容易撕裂脾包膜甚至导致脾脏实质破裂出血［3，4］。

    LS术中转开腹的另一重要原因是脾动脉栓塞治疗后的脾动脉栓塞,即在X线透视指引下,通过动脉插管将人工栓子(如明胶海绵等)注入脾动脉分支,造成脾部分梗死,实际上是一种内科部分脾切除术。脾动脉栓塞治疗慢性难治性ITP的机制是：脾动脉栓塞后脾脏液化、坏死、萎缩,大部分脾实质功能丧失,脾脏产生的血小板抗体、巨噬细胞、补体减少,使血小板与其结合的几率减少,同时脾动脉部分栓塞使脾脏血流量减少,减少了血小板在脾脏内的滞留,使血小板破坏部位、破坏量减少。血小板抗体减少与血小板减少性紫癜的治疗效果呈正相关［5］。Totte等［6］认为，脾动脉栓塞可提高LS 术前血小板计数,减少术中出血,可作为LS 的一种术前准备。但ITP患者脾脏基本正常或轻度增大,脾动脉栓塞后易引起脾脏周围炎、脾周围严重粘连,出现左季肋区严重的疼痛,增加患者痛苦、手术难度和出血量,易误伤周围脏器。术前是否行脾动脉栓塞观点尚不一致。卢武胜等［7］认为，脾动脉栓塞的并发症主要有发热、胸腹痛、腹水、脾脓肿等, 腹痛多较重并影响呼吸, 左侧胸水和腹水均较明显,可能与脾梗死后引起左上腹局限性非细菌性腹膜炎有关。

【参考文献】
  ［1］ 陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值［Ｊ］.中国普通外科杂志,2006,15（8）:569571.

［2］ 陈荣桓，甄作均，郭健童.腹腔镜下脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜的临床研究［Ｊ］.岭南现代临床外科，2007,7(2):106107.

［3］ 彭和平，李永国，邵子力，等.腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜临床应用研究［Ｊ］.血栓与止血学,2005,11（3）:125127.

［4］ 傅永清，周剑,裘华森，等.腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜［Ｊ］.中国中西医结合外科杂志,2007,13（3）: 215217.

［5］ 郑朝旭,吴志棉,陈国泰,等.腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005,5(1): 5253.

［6］ Totte E,Van Hee R,Kloeck I,et al.Laparoscopic splenectomy after arterial embolisation［Ｊ］.Hepatogastroenterology,1998,45(21):773776.

［7］ 卢武胜，贺庆，郑志勇，等.脾动脉栓塞与脾切除的对比分析［Ｊ］.介入放射学杂志，2006，15（7）：399401.