桥接组合式内固定系统治疗合并感染的股骨骨折 A

创伤性骨感染的治疗一直是创伤骨科的热点问题，讨论的重点多在于感染的治疗[1-2]。骨折固定作为骨折治疗的必要手段对感染的治疗具有重要作用，因此选择合适固定方法对骨折愈合及感染治愈非常重要[3]。
在临床中，合并有严重软组织损伤或感染的股骨骨折早期多采用外固定支架固定，在软组织恢复或感染控制后二期更换内固定。由于局部软组织的损伤和（或）股骨骨折端感染及外固定针道感染等因素，使得二期内固定易导致感染复发，给治疗带来很大困难[4-5]。本文回顾性分析我科于2011年3月至2014年12月期间二期采用桥接组合式内固定系统非接触式固定治疗的17例合并感染的股骨骨折患者资料，疗效良好，报告如下。
资料与方法
一、病例纳入与排除标准

病例纳入标准：①开放性股骨骨折合并感染，早期行外固定支架固定者；②开放性股骨骨折内固定术后感染，清创后更换外固定者。病例排除标准：①股骨骨折累及关节面者；②骨质缺损长度大于3 cm者；③股骨外侧软组织缺损严重或瘢痕组织形成者；④合并有心、脑血管等慢性内科疾病者；⑤髋、膝关节功能已丧失，无改善要求者。
二、一般资料
本研究共纳入17例，男13例，女4例；年龄为16~ 61岁，平均43.2岁。致伤原因：高处坠落伤5例，交通事故伤10例，意外摔伤2例。均为单侧股骨骨折，左侧6例，右侧11例。骨折按AO/OTA分型：32-A2型2例，32-A3型2例；32-B2型3例，32-B3型4例；32-C1型2例，32-C2型3例，32-C3型1例。骨折按Gustilo-Anderson分型：Ⅱ型3例，ⅢA型5例，ⅢB型7例，ⅢC型2例。17例患者均行外固定支架固定：单臂外固定支架固定11例，组合式外固定支架固定6例。分泌物培养：金黄色葡萄球菌6例，大肠埃希杆菌4例，鲍曼不动杆菌1例，绿脓假单胞菌2例，产酸克雷伯菌1例，3例患者创面脓性分泌物镜检见脓细胞，但未能培养出致病菌。14例患者为开放性股骨骨折外固定合并感染；3例患者为开放性股骨骨折早期内固定术后感染，清创后取出内固定物更换外固定，其中2例患者股动脉损伤，一期曾行血管修复。合并伤：颅脑损伤3例，椎体、肋骨及四肢多发骨折10例，血管损伤2例。外固定术后抗感染治疗，患肢创面愈合、肿胀消退后，择期更换桥接内固定系统固定。本组患者外固定术后至本次手术时间为32~ 71 d，平均41.5d。术前所有创面愈合，实验室检查：白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白正常。
本研究得到华中科技大学同济医学院附属普爱医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
三、手术方法
所有手术均由同一组医生完成。
采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手术前调整外固定支架显露手术切口，维持骨折位置。手术采用原切口，依次切除瘢痕，切开皮下组织及肌肉，显露骨折端。探查骨折端，如骨折端纤维连接良好，无炎性水肿，选择合适长度的棒杆，放置桥接组合式内固定钉棒（天津威曼生物材料有限公司），调整远端螺钉位置，避开外固定针道。维持固定杆距离股骨0.5~1.0cm，近骨折端螺钉放置远离骨折端约1cm处，远、近骨折端各用3~4枚螺钉固定，螺钉可多角度固定以维持骨折的稳定性。如探查骨折端肉芽生长较差、无组织附着骨块或出现蜡状游离骨质时，需清除。当楔形骨折去除游离骨质后缺损<3 cm时，可适当切除骨折端骨质，使其对合相对稳定后短缩固定。如果骨折端骨质缺损影响稳定性，则放置桥接组合式内固定钉棒后，在股外侧肌或股中间肌切取肌瓣填塞缺损空腔。放置真空负压引流管，依次缝合肌肉、皮下组织及皮肤。
四、术后处理及疗效评价

术后负压引流瓶引流48 h，静脉应用抗生素2周后改口服抗生素4周。术后ld即行股四头肌等长收缩训练，1周后进行髋、膝关节功能训练，6周后根据X线片检查骨折愈合情况，先扶拐行走，逐渐由部分负重过渡至完全负重。
术后6周、3个月、6个月、12个月随访，以后每半年随访1次，随访内容包括X线片、血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白检查，以及局部软组织情况。术后1年进行骨折放射学评估，记录患者的骨折愈合情况。末次随访时按Kolmert标准[6]评定患者膝关节功能等。
结 果
17例患者术后获12~24个月（平均17.9个月）随访。所有患者创面均获一期愈合。术后随访实验室检查各项指标（血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白）均正常。2例患者因骨质缺损较多，于术后3个月取髂骨松质骨植骨。术后1年X线片示17例患者股骨均获骨性愈合，随访至内固定物取出时无感染复发。5例患者肢体较健侧短缩小于2 cm，给予增高鞋垫调整，行走时跛行不明显。末次随访时根据Kolmert标准[6]评定膝关节功能：优10例，良6例，可1例。典型病例图片见图1。