34例创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗

作者单位：重庆三峡中心医院胸心外科，重庆404000

【摘要】  目的总结创伤性膈肌破裂（TDR）的早期诊断和外科治疗的临床经验。方法回顾性分析1995年1月~2006年12月我院收治的34例创伤性膈肌破裂（TDR）患者的临床资料，对其发病原因、合并伤、诊断及手术途径分别进行分析。结果34例术前确诊14例，治愈32例，死亡2例。结论早期诊断和积极治疗是救治创伤性膈肌破裂的关键。

【关键词】  创伤；膈肌破裂；诊断；手术

　　Early diagnosis and surgical treatment of traumatic diaphragmatic rupture in 34 patients

    LI Guozhi,LAI Dengxiang,TAN Yi,et al.
  
　　Department of Cardiothoracic Surgery,Sanxia Center Hospital,Chongqing404000,China

    Abstract:ob[x]jectiveTo summarize the clinical experiences of early diagnosis and surgical treatment of traumatic diaphragmatic rupture in 34 patients.MethodsThe clinical materials of 34 patients with traumatic diaphragmatic rupture from January 1995 to December 2006 were retrospectively reviewed,and etiology,complicated injury,diagnosis and surgical approach were analysed.ResultsFourteen patients were diagnosed before the surgery.Only one patient died,and 33 patients were cured.ConclusionThe early diagnosis and active treatment of complicated injuries is the key to cure the traumatic diaphragmatic rupture.

    Key words:trauma;diaphragmatic rupture;diagnosis;surgery

    创伤性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture,TDR）在胸外伤中不常见，但是比较严重的急症之一。因其伤情的隐蔽性和复杂性，若诊断不及时，易导致严重的并发症而危及患者生命，故早期诊断和及时处理非常重要。我院自1995年1月~2006年12月共收治TDR34例，现就其临床特点、早期诊断和治疗总结如下。

　　临床资料

    1一般资料

    本组34例中，男性27例，女性7例；年龄6~70岁，平均年龄43岁。按致伤暴力分闭合性损伤14例（41.17%），开放性损伤20例（58.82%）。致伤原因：闭合性损伤中道路交通伤9例，高处坠落伤3例，钝性打击伤1例，建筑物倒塌砸伤1例；开放性损伤中刀刺伤19例，火器伤1例。损伤部位：左侧膈肌损伤32例，右侧2例。首诊科室：普外科3例、脑外科3例、骨科2例、胸外科26例。伤后24小时入院者32例，24小时~2周入院者2例。入院后24小时内确诊者为早期诊断组（n=27,占79．41%），超过24小时者为延迟诊断组（n=7,占20．59%）。手术前确诊者14例（占41.17%），主要通过胸部X线片和胸腹部CT及B超确诊。其余20例于术中确诊。

    并发伤：合并其他部位损伤63例次，合并颅脑损伤6例，肺损伤18例，脾破裂6例，胃破裂4例，肝破裂2例。四肢骨折2例，全身广泛软组织伤6例，合并血气胸15例，合并多根多处肋骨骨折14例。全组中合并休克18例。

    2治疗方法

    伤后24小时内行手术者27例，24小时~2周行手术者7例。在明确诊断后均在气管插管全身麻醉下行手术治疗。经胸途径26例，经腹途径4例，胸腹联合途径2例，分别经胸腹途径2例。34例均形成膈疝，疝内容物未发现绞窄坏疽。对疝入胸腔内脏器按小肠、网膜、结肠、脾和胃的顺序并用纱布垫持续轻柔，缓慢按压脏器协助还纳复位。术中除处理胸腹合并伤外，膈肌裂口均用7号丝线间断缝合关闭；同时行脑部手术6例。结果
    34例中，治愈32例，2例因颅脑损伤死亡，死亡率为5．88%。其余随访4个月~5年，均无膈疝复发。

　　讨论

    创伤性膈肌破裂是胸外科严重急症之一，常合并全身其他部位脏器损伤或严重的呼吸循环功能障碍，临床表现复杂，易导致严重并发症危及病人生命，故早期诊断和及时处理尤为重要。

    1病因

    膈肌为胸腔与腹腔之间解剖学肌腱分界。它是参与呼吸的重要肌肉，也是胸腔低压系统和腹腔高压系统间的界限。由于胸部遭受暴力，骤然使胸腹腔之间压力增高，并使腹腔压力向上冲击，作用在膈肌薄弱部位而引起破裂［1］。创伤性膈肌破裂可由直接和间接损伤引起，直接损伤多见于穿透性损伤即开放性损伤，如刀刺伤、枪弹伤等，而间接损伤多见于车祸伤，坠落伤，为闭合性损伤。开放性和闭合性损伤造成的比率文献报道不一［2］。我院收治的34例中，开放性损伤20例（占58.82%），闭合性损伤14例（占41.17%）。

    2临床表现

    TDR的临床表现不甚典型，易被误诊，主要取决于膈肌裂口的大小，进入胸腔脏器的多少以及是否发生脏器的梗阻和绞窄有关。本病患者往往主诉下胸部，上腹部不适。膈肌损伤多在左侧，本资料也显示32例（94.11%）患者为左侧损伤，推测其原因可能为右侧膈肌在胚胎发育中发育融合较左侧好［3］，并有肝脏的阻挡和缓冲作用，故左侧TDR多于右侧。根据病情的进展，TDR可分为急性期、潜伏期和梗阻期。由于开放性损伤膈肌受力较小，故膈肌破裂口也较小，不易造成膈疝。闭合性损伤是由于突然加大胸腹腔压力阶差而引起的膈肌破裂，且易合并胸腹内脏器的联合损伤。一旦形成膈疝，可引起伤侧肺不张及纵隔移位，严重影响呼吸循环功能。如未及时治疗，随病情发展可出现消化道梗阻症状，严重者甚至可出现肠嵌顿狡窄，甚至坏疽。常见体征有胸壁隆起，气管向健侧明显移位，患侧呼吸音减弱甚至消失，扣诊呈鼓音或浊音，下胸部可闻及肠鸣音等。

    3诊断

    膈肌为非器官组织，破裂后缺乏特征性表现，而且TDR多非单一膈肌损伤，多合并有全身其他脏器损伤或严重的呼吸循环功能障碍，从而掩盖了TDR的症状和体征，损伤早期更易被忽视而导致漏诊和误诊。由于膈肌破裂，则不可能自行愈合，一旦形成膈疝，往往合并有潜在危及生命的并发症。因此如果延误治疗，失去抢救时机，就有可能导致患者死亡，可见TDR的早期诊断尤为重要。本组资料显示有79．41%患者入院24小时即获早期诊断，但术前确诊者仅占41.1%，其余都是经过剖腹或者剖胸探查证实。为了提高诊断水平，我们认为在TDR临床诊治过程中应注意以下几点：（1）详细询问病史，全面了解受伤原因、部位及作力方向，是早期诊断的关键。（2）胸部X线摄片是具有价值的检查方法，有文献报道75%的膈肌破裂患者胸部X线检查有异常发现。如X线片显示膈肌形态改变，或伤侧膈肌上方出现含有气、液的胃肠影像或实质脏器影像，则可以确诊。另外，胸腹部的CT、超声也是必要的辅助诊断手段［4］。（3）胸腹部外伤后出现明显的胸腹部脏器受压，或者有呼吸循环功能障碍，尤其是胸部X线片检查困难或未行检查者，急诊手术时应仔细探查膈肌。本组有1例因交通意外颅脑受伤患者，入院时有明显呼吸功能障碍，胸片示左侧5，6肋骨骨折伴少量血气胸。颅脑手术后，放置胸腔闭式引流管引流3天，但呼吸功能仍未见好转，并有加重趋势。X线片仅示左侧肋膈角模糊，开胸探查发现膈肌破裂，经手术修补后症状消失。

    4治疗

    膈肌破裂不能自愈，而且一旦形成膈疝，改变了胸腔的生理功能，疝入的脏器可发生嵌顿、绞窄坏死和穿孔，危及患者生命，因此一经确诊应尽量早期施行手术治疗。本组中急诊手术27例，受伤超过24小时手术者7例。文献报道虽然膈肌破裂病死率高，但如早期手术，病死率可由12.1%降至8.6%。本组资料显示34例有2例死亡，但是27例急诊手术患者均无死亡，可见早期手术的重要性。合并有失血性或创伤性休克或其他合并症严重无法即刻行手术者，应在积极处理合并伤的同时准备手术。特别是闭合性创伤膈肌破裂合并全身多发伤，应该优先处理危及生命的损伤区域。

    在手术径路的选择上，我们认为应视伤者伤情而定，先处理致命伤，然后根据受伤部位是否有合并伤选择手术径路。如手术前明确以胸部创伤为主，可选择胸部切口，如合并有明显的腹膜刺激征或者腹穿阳性者，应该首先行剖腹手术。胸腹联合切口创伤大，因其切断了肋弓，破坏了胸廓的稳定性，进而可能加重患者呼吸功能的障碍，影响术后恢复，一般较少选择。在行膈肌破裂修补术时，应注意有无胸腹腔脏器损伤，特别是疝入胸腔的腹腔内容物。判断疝入组织尤其胃肠活力非常重要。如果有疝入脏器还纳困难，可按小肠、网膜、结肠、脾和胃的顺序复位，还纳切忌粗暴扯拉造成器官破裂出血。对于一般膈肌裂口，可予7号或10号丝线在无张力和牢固对拢情况下间断或者间断褥式缝合。如膈肌损伤靠近胸壁，可采用跨肋缝合法将膈肌裂口的内侧缘间断褥式缝合于比原来高1~2肋间肌上。如膈肌损伤严重，不能满意地修补缺损，则可采用自体组织或者人工材料重建膈肌。近几年提倡使用胸腔镜或腹腔镜探查，既可明确诊断，又可在镜下进行修补［6、5］。术后应该常规安放胸腔闭式引流并保持其引流通畅，同时严密观察病情变化，禁食，持续胃肠减压，适当输血、补液，维持水电解质平衡，应用大剂量广谱抗生素防止感染，这是保证病人顺利恢复的重要措施。

【参考文献】
  ［1］蒋耀光．门诊外科学［M］．北京：人民军医出版社，2005.1.

［2］Athanassiadi K,Kalavrouziotis G,Athanassiou M,et al.Blunt diaphragmatic rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(4):469-474.

［3］Shah R,Sabanathan S,Mearns AJ,et al.Traumatic rupture of disphragm［J］.Ann Thorac Surg,1995,60(5):1444-1449.

［4］周爱香，李保田，张青青，等.创伤性膈疝延误诊断的原因和超声诊断价值［J］.中华胸心外科杂志，2001，17（6）：328.

［5］张晓明，殷桂林，张殿堂，等.48例创伤性膈肌破裂的诊治体会［J］.创伤外科杂志，2003，5（5）：328-329.