上肢深静脉血栓形成的临床特征（附14例分析）

作者：张智辉，林少芒 ，姚燕丹，萧剑彬，胡以则

作者单位：广州医学院 第二附属医院 血管外科，广州 510260

【摘要】  目的 探讨上肢深静脉血栓形成的病因、发病特点、临床表现及诊疗措施。方法 对2004年1月至2007年10月我院14例上肢深静脉血栓形成的患者回顾性分析、随访和总结。结果 本组患者男8例，女6例，平均55.1岁，以上肢疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现，病程8 h～28 d。彩超及静脉造影确诊，以溶栓、抗凝、祛聚、改善循环及弹力袜等综合治疗，疗效满意。随访发现4例发展为深静脉血栓形成后综合征。结论 上肢深静脉形成病因为上肢静脉损伤、血液高凝状态和血流淤积，应早诊断早治疗，规则药物治疗效果肯定，长期治疗有助减少血栓复发。

【关键词】  上肢深静脉血栓形成; 易栓症

    Clinical Characteristics of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis (A Report of 14 Cases)

    ZHANG Zhi-hui, LIN Shao-mang，YAO Yan-dan, XIAO Jian-bin, HU Yi-ze.

    （Department of Vascular Surgery, The Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260, China)

    Abstract:   ob[x]jective  To evaluate the clinical characteristics of upper extremity deep venous thrombosis (UEDVT).Methods  From January 2004 to October 2007, fourteen patie nts with UEDVT were treated and the clinic data were observed and analyzed. Results  There were 8 males and 6 females in the 14 cases and the median age was 55.1 years. Pain, swelling and dysfunction were the main clinical manifestations in the affected extremities. The courses of disease were from 8 hours to 28 days. All patients were examined by ultrasonography or phlebography and treated by thrombolysis, anticoagulation and Stretch Socks. The therapeutic measures were effective.Conclusion  Venous injury, stasis of blood and abnormalities of blood were the three primary factors in the development of UEDVT. Systemic long-term therapy were effective in UEDVT.

    Key words:  Upper Extremity Deep Venous Thrombosis;  Thrombophilia

    深静脉血栓形成主要发生于下肢，上肢较少发生。上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis, UEDVT）指的是上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉的血栓形成，近年来文献报道逐渐增多。本病早期隐匿，可无特殊症状、体征，易为临床医生忽视而延误诊治。我院自2004年1月至2007年10月，共收治上肢DVT患者14例，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共14例，累及上肢15条，左上肢6例，右上肢9例。男性8例，女性6例，年龄37～75岁，平均55.1岁。

    1.2  原发病  经皮外周中心静脉插管（peripherally inserted central catheters，PICC）3例，锁骨下静脉置管2例，肱骨骨折1例，上肢臂丛神经损伤1例，肾移植术后1例，起搏器安装术后1例，乳腺癌术后1例，原发性血小板增多症1例，脑梗塞1例，高血压并糖尿病1例，无明确原发病患者1例。见表1。

    1.3  临床表现  患肢出现症状到诊治时间：8 h～28 d。早期症状可不明显，随着病情进展，可出现上肢、头颈部、甚至颜面部肿胀，疼痛，上肢皮肤潮红、紫绀，变黑，可见不同程度的浅静脉曲张，颈静脉怒张，上肢功能障碍。1例头臂干血栓患者，严重时出现呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅高压症状。有1例为双上肢均肿胀。另1例合并一侧下肢DVT。有1例合并右下肺栓塞，出现胸闷、咳嗽、发热等症状，无呼吸困难。表1  14例UEDVT患者情况

    1.4  诊断

    1.4.1  多普勒超声检查  本组病人全部行彩超检查或上肢顺行静脉造影。超声检查可见上肢静脉系统实性低回声团块，血管管径明显扩张。见图1。静脉造影可直观了解到血栓形成部位，及侧支形成情况。见图2。静脉血栓形成部位见表1。

    1.4.2  实验室检查  血常规，易栓症检查（包括三aPTT-Ratio、aPTT、PT%、PT-SEC、PT-INR、AT、Fbg、D-Dmier）。本组患者中，血WBC升高者6例。14例患者D-Dmier均升高，Fbg增高者8例，aPTT、PT、INR、AT均在正常范围。

    1.5  治疗：

    1.5.1  一般治疗  有静脉置管者，拔除静脉置管，禁止患者输液（溶栓药物除外），所有患者使用弹力肢套治疗，卧床时抬高患肢30度。

    1.5.2  溶栓治疗  病程<7 d者，经患肢远端静脉滴注，尿激酶50万u加入100 ml生理盐水输液泵输入，每日1次，连用7 d。或用重组链激酶（斯凯通）50万u加入5％葡萄糖注射液500 ml中，第1天，每12 h1次，第2～5 d，每日1次。除1例合并肺栓塞患者溶栓前放置上腔静脉滤器外，其余患者未放置滤器。

    1.5.3  抗凝治疗  皮下注射低相对分子质量肝素(LWMH)0.4 ml，每12 h1次，共7 d，并重叠口服华法林4～5 d，初使用量为2.5 mg，然后根据国际标准化比率（INR）调整华法林用量，维持INR值2.0～3.0，口服华法林时间不少于3个月。

    1.5.4  降纤治疗  若Fbg>4.0 g/L，使用克栓酶，10 Bu，第1天；5 Bu，第2～5 d。

    1.5.5  其他治疗  口服阿司匹林、双嘧达莫、迈之灵等药，滴注复方丹参和低分子萄聚糖。

    1.6  随访  随访时间：3月～3年，2例死于原发病，1例失访。

    2  结    果

    治疗结果，本组患者治疗期间无症状加重者，无肺栓塞及死亡并发症，所有患肢肿胀、疼痛减轻。出院标准：尺骨鹰嘴上10 cm处上臂周径较健侧不超过1 cm，患肢活动功能基本恢复，INR调整在2～3。出院时彩超检查静脉回复通畅，或部分回复血流及侧肢静脉回流增强。随访中发现本组中有4患者发展为深静脉血栓形成后综合征，临床上主要表现为反复肢体肿胀、静脉曲张、湿疹性皮炎及皮肤色素沉着等静脉瘀滞的表现。放置上腔静脉滤器患者随访2年，至今未见滤器相关并发症。

    3  讨    论

    早von Schroetter(1884年)和Paget(1885年)对UEDVT进行报道，因此UEDVT一度被称为Paget-Schroetter综合征，国外部分文献中仍沿用此命［1］。以往认为上肢深静脉血栓形成是发病率低，随着深静脉置管技术的普及与辅助检查手段的提高，UEDVT的发病率逐渐上升，占所有DVT病人的4％～10％［2］。

    DVT三大病因是：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。本组14例病人中有3例为PICC置入术后，1例为锁骨下静脉穿刺术后，即有静脉壁损伤的因素，且原发病为恶性肿瘤，即有血液高凝的因素，故易引起上肢深静脉血栓。起搏器安装术后患者亦为锁骨下静脉穿刺途径放置起搏器，亦有静脉壁损伤因素。本组中肱骨骨折患者为跌伤所致，行内固定术，臂丛神经损伤患者为撕脱伤所致，此2例UEDVT应与静脉损伤及血流淤积有关。本组中肾移植术后患者，在左前臂动静脉瘘关闭术后出现左侧UEDVT，应与关瘘术后上肢静脉骤然减慢有关。而乳腺癌术后患者，出现UEDVT，除与血液高凝状态有关外，不排除淋巴清扫术中腋静脉损伤可能。原发性血小板增多症为易栓症的原因［3］，本组中原发性血小板增多症患者输液后出现UEDVT与此有关。本组中有2例脑血栓患者，除血液高凝状态因素，均有偏瘫表现，故患侧出现UEDVT与患者活动少，静脉血流淤积有关。本组中有1例为高血压、糖尿病患者，应与其原发病有关。在上肢深静脉血栓中，一部分患者可无明显诱因和确切的原发病，此类患者称为自发性上肢血栓形成［4］，本组中例14即属此类。

    UEDVT的早期临床表现不典型，确诊的手段主要靠影像学检查，如CT、MRI、彩超和静脉造影等。彩超因其性和良好的可重复性，应作为方法，但静脉造影能直观显示有无血栓，血栓的位置、栓塞程度及侧肢循环等，故仍是判断静脉血栓的金标准，缺点为一有创程序，可能加重DVT的形成，甚或导致血栓脱落引起肺栓塞，在急性期更应谨慎使用［5］。 D二聚体定量测定是反映血管内血栓形成的敏感指标之一，本组患者均增高，故对临床上UEDVT的高危人群，D二聚体的检测有助于UEDVT的早期诊断。

    本组患者均采用非手术治疗，通过去除诱因，溶栓、抗凝、祛聚、弹力肢套手等综合治疗，肿胀消退，患肢功能明显改善，且治疗中无肺栓塞的并发症。治疗UEDVT还可采取手术、介入等手段。对于是否放置上腔静脉滤器，仍存在一定的争议［6］。UEDVT患者易发展为深静脉血栓形成后综合症，本组病人随访中即发现4例，其中2例患者为出院后自行停用华法林，后复发肿胀进院治疗。故UEDVT患者院外的后续治疗至关重要。

【参考文献】
  ［1］ URSCHEL HC，KOURLIS H.Thoracic outlet syndrome: a 50-year experience at Baylor University Medical Center［J］.Proc(Bayl Univ Med Cent),2007, 20(2):125-135.

［2］ BERNARDI E,PESAVENTO R,PRANDONI P.Upper extremity deep venous thrombosis ［J］.Semin Thromb Hemost,2006 , 32(7):729-236.

［3］ 李家增. 易栓症［J］.山东医学， 2000，40（21）：39-41.

［4］ 徐武华，肖建，叶小玲. 自发性上肢深静脉血栓形成5例的临床特点［J］. 四川医学，2003，24（2）：170-171.

［5］ 刘茂林，周晓敏，程飞，等. 上肢深静脉血栓形成的诊断（附3例报告）［J］. 实用放射学杂志， 2002，18（9）：824-825.

［6］ HUSSAIN SM,MCLAFFERTY RB,SCHMITTLING ZC,et al. Superior vena cava perforation and cardiac tamponade after filter placement in the superior vena cava--a case report ［J］. 2005，39(4):367-370.