中药透析液对维持性血液透析患者并发感染的影响

                                                            作者：包崑 杨霓芝 林启展 左琪 吴秀清

【摘要】  【目的】研究中药透析液对维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）并发感染的影响。【方法】将145例MHD患者随机分为常规透析组（使用标准的碳酸氢盐透析液透析）60例、中药透析组（使用中药透析液--益气固肾液加入常规碳酸氢盐透析B液透析）44例、常规透析液+中药静滴组（简称静滴+透析组，使用标准的碳酸氢盐透析液透析和中药益气固肾液静脉滴注）41例。以3个月为1个疗程，连续观察2个疗程。观察各组在观察期间感染的发生情况及治疗前后免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3、C4、CH50的变化情况。【结果】中药透析组在人均感染次数上较其他两组有明显减少（P＜0.05）。而且中药透析组能改善补体C3、C4、CH50水平，治疗前后比较差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。组间比较也显示，中药透析组在提高补体水平低下方面优于常规透析组及静滴+透析组（P＜0.05或P＜0.01）。【结论】中药透析液能防治血透患者并发感染，这可能与其增加了患者补体的生成，或避免了补体的活化，减少补体的损耗等有关。

【关键词】  血液透析/并发症； 益气固肾液/治疗应用； 感染/预防和控制

    透析患者感染的发生率及死亡率均高于一般人群，是导致透析患者死亡的第2位病因［1］。因此有效防治透析患者的感染，将有助于提高患者的生存率，并减少医疗费用的支出。既往我们根据血透患者的病机特点，研制了益气固肾液，将其加入常规透析液中开展中药透析，研究结果显示可以防止或减少感染的发生［2］。在此基础上，我们扩大了观察样本数，并增加了对照组，继续观察中药透析液对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD；血 透）患者并发感染的影响。现报道如下。

　　1  资料与方法

    1.1  研究对象  纳入研究的145例患者均为广州中医药大学第二临床医学院（即广东省中医院）血液透析中心2002～2006年的MHD病例。

    1.2  病例选择标准

    1.2.1  纳入标准  进行规律透析，透析时长≥3个月，每周透析2～3次，每次治疗4h，病情稳定的MHD患者。

    1.2.2  排除标准  ①合并恶性肿瘤、病毒性肝炎者；②对本药物疑有过敏者；③不按规定透析或用药，影响疗效或安全性判断者。

    1.3  一般资料  入选病例通过单纯随机抽样分为3组：常规透析液组（常规透析组）、常规透析液+中药静滴组（静滴+透析组）和中药透析液组（中药透析组）。145例患者完成本次临床研究，其中常规透析组60例，静滴+透析组41例，中药透析组44例。145例患者中，男75例，女70例，年龄27～84岁，入选病例的维持血液透析时间在3个月至17年。各组在年龄、性别、原发病、透析时长等方面比较，差异均无显著性意义（P＞0.05）。见表1～表3。表1  各组病例的年龄、性别情况表2  各组病例透析时长分布情况 表3  各组病例原发病的分布情况

    1.4  血透机、透析器和透析用水  血液透析机为德国Braun公司和德国Fresenius公司生产。血液透析器为双醋酸膜或聚砜膜，面积1.2～1.7m2，重复使用不超过5次。透析用水为Lauer公司的ECORO DiaⅡ型机生产的双级反渗水。

    1.5  透析治疗参数  所有病例均行规律透析治疗，每周2～3次，每次4h，血流速度200～250mL/min，透析液流速500mL/min。血管通路为动静脉内瘘或长期深静脉留置管。抗凝方法：多采用全身肝素化法，用小分子肝素（法安明5000U），或普通肝素首剂用量为0.2～0.7mg/kg，追加肝素量为2.5～10mg/h，极少数有出血倾向者改用体外肝素化或无肝素透析。超滤量为400～5000mL/次。治疗期间透析医师可根据患者临床情况调整透析处方。

    1.6  透析液制备及使用方法

    1.6.1  常规透析液  由本院制剂中心配制，为标准的碳酸氢盐透析液。

    1.6.2  中药透析液  将中药透析原药液--益气固肾液（为院内制剂，粤药制字Z03021933，由黄芪、三七等组成，按照注射工艺流程提取制备，做到无菌、无致热源）在透析时加入常规碳酸氢盐透析的B液中制备而成。每升B液加入益气固肾液40mL。监测中药透析液的pH值、渗透压、电导度以及K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+等浓度符合常规透析液要求。

    1.7  治疗方法  对症治疗：3组病例均予以优质蛋白饮食，并根据患者具体情况给予相应的对症处理，包括抗感染、控制高血压、纠正贫血、调节钙磷代谢紊乱、改善心功能等。（1）常规透析组：给予常规碳酸氢盐透析液透析。（2）静滴+透析组：在用常规碳酸氢盐透析液进行透析的基础上，加用中药静脉滴注。即将益气固肾液40mL溶于生理盐水500mL中，用静脉输液管路及三通接头由血液透析器的透析液入口处滴注，滴注时间控制在1h左右。（3）中药透析组：用中药透析液进行维持性血透。3组均以3个月为1个疗程，连续观察2个疗程。

    1.8  观察指标  （1）参照《医院感染诊断标准》（试行）［3］，观察2个疗程期间各组患者发生的感染情况，由专人负责统计感染病种和次数。感染病种主要包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、血管通路感染、败血症及其他等。血管通路感染（颈内静脉、股静脉导管出口部位感染）的标准参照《血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南》［4］。（2）实验室指标：观察2个疗程前后免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3、C4、CH50等指标的变化。

    1.9  统计学方法  采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理。单因素两水平计量资料采用t检验，单因素三水平计量资料采用方差分析结合q检验，计数资料采用χ2检验或四格表精确法直接计算概率。

    2  结果

    2.1  各组患者发生感染情况比较  从表4可见，在145例血透患者中有49例并发医院感染，感染发生率为33.79%。其中中药透析组的感染率较其他两组低，但差异无显著性意义（P＞0.05）。在人均感染次数上，中药透析组较其他两组明显减少（P＜0.05）。

    2.2  各组患者感染部位分布情况比较  表5结果显示，各组患者感染部位分布情况比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

    2.3  各组患者免疫球蛋白及补体的变化比较  由表6可知，常规透析组与静滴+透析组治疗前后免疫球蛋白和补体各项指标差异无显著性意义（P＞0.05）。中药透析组补体C3、C4、CH50等水平较治疗前升高，差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。组间比较，中药透析组在改善补体水平低下方面，优于常规透析组和静滴+透析组（P＜0.05或P＜0.01）。表4  各组患者发生感染情况比较 ①Ｐ＜０.０５，与常规透析组及静滴+透析组比较表5  各组患者感染部位分布情况比较 ①Ｐ＜０.０５，与常规透析组及静滴+透析比较表6  各组患者免疫球蛋白及补体的变化比较 ①Ｐ＜０.０５，与常规透析组及静滴+透析比较    ①Ｐ＜０.０５，与常规透析组及静滴+透析比较    ①Ｐ＜０.０５， ②Ｐ＜０.０1，与治疗前比较；③Ｐ＜０.０５，④Ｐ＜０.０1，与常规透析组和静滴+透析组比较；我院检验科提供正常值范围：IgG为（11.2±3.2）g·L-1，IgA为（1700±560）mg·L-1，IgM为（1350±590）mg·L-1，C3为（500～1500）mg·L-1，C4为（160～470）mg·L-1，CH50为（80～160）kU·L-1

    3  讨论

    维持性血透患者易并发感染，国内医院感染率各地报道为4.08%～6.6%［5-6］，但血透患者的医院感染率为14.2%～49.2%［7］，提示血液透析患者是感染的高危人群。本研究结果血透患者的感染发生率为33.79%。

    血透患者的感染发生率高，感染是导致血透患者死亡的主要原因之一。因严重感染死亡率占血透总死亡率的12%～38%，平均约占死亡病例的25%，仅次于心血管疾病（约占50%），是维持性血透患者死亡的第2位原因［1］,所以对透析患者的感染进行积极预防和治疗是临床的一项重要课题。

    维持性血透患者感染的主要原因有两大方面：一是机体因素，包括机体免疫功能低下，长期营养不良，体内微炎症反应等；二是透析因素，包括透析过程中的生物相容性差、透析液以及供液管路的污染、长期的导管留置等等。

    血透病人易发感染的原因众多，且各种原因之间会互相作用，互相影响。如透析膜的生物相容性差则容易激活补体，随着补体活化，补体消耗增多，机体免疫功能会逐步下降，导致感染容易发生；同时，补体活化又会引起连锁反应，致使炎症因子的释放，从而加重了感染的发生。

    中医认为，血透患者的病机多为本虚标实。本虚以肺脾肾气（阳）虚为主。肺气虚固外乏力，则易受外邪入侵；脾虚运化无力，肾虚失其开阖，则易致湿浊内阻；加之气虚运血无力，瘀血内生；致使病情虚实夹杂，内外合病，病情不断加重。当慢性肾衰患者行透析治疗后，虽透析能较容易去除湿浊之邪，但由于血透本身的非生理性，反而更易使正气不固，外邪内侵，此时患者的主要病机多为气虚血瘀。杨霓芝教授经多年的实践，以黄芪、三七等组方研制了益气固肾液。益气固肾液按静脉制剂标准研制而成的，前期药物溶血试验、急性毒性试验等证实，该药安全性高。将其与常规透析液混合后检测其pH值、渗透压、电解质含量及电导度等指标，均符合常规透析液的要求。在临床较长时期的使用过程中，未见有不良反应发生。

    前期的研究还发现，对采用中药透析液的血透患者，分别采用薄层扫描法和高效气液联用质谱仪均能检测到患者体内的三七皂苷R1和人参皂苷Rg1，说明以三七皂苷R1、人参皂苷Rg1为代表的中药透析液的主要成分在透析过程中可以经过透析膜进入患者体内发挥治疗作用，避免了口服用药对胃肠道的刺激以及静脉用药造成的容量负荷过重、空气栓塞等问题。由于中药透析液的给药途径安全、方便，患者依从性高。

    本研究发现，透析病人的补体功能有所下降，其机制可能与其被透析膜激活而减少有关。补体作为机体的非特异性免疫因素，其作用是多方面的，具有调节免疫粘附、中和病毒等作用，血透病人补体功能的低下被认为是感染增加的原因之一。本研究中采用中药透析液治疗的患者，其人均感染发生率有显著性降低，患者血清C3、C4、CH50有显著性增高，而静脉滴注用药却未显示出类似作用。因此，中药透析液的应用能使患者正气充实、血行通畅，达到"正气存内、邪不可干"的目的。

    推测中药透析液减少血透患者感染的可能机理为：其一，增加了维持性血透患者补体的生成；其二，改善透析过程中的生物相容性［8］，避免了补体的活化，减少补体的损耗；其三，在透析膜的表面形成一层覆盖，并具有一定的吸附作用，类似于用多粘菌素B或者用维生素E修饰的透析膜，可吸附体内的内毒素并中和其毒性，或者能起到抗氧化应激的作用等等。确切机制有待进一步的研究。

【参考文献】
  ［1］王质刚.维持性血液透析患者感染并发症［J］.中国血液净化，2003，2（10）：524.

［2］包崑，杨霓芝，陈孝银，等.益气固肾透析液对维持性血液透析患者血清补体功能的影响［J］.新中医，2001，33（7）：16.

［3］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［S］.中华医学杂志，2001，81（5）：314.

［4］吴安华，罗晓燕.血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（11）：875.

［5］胡必杰.一个仍然被严重忽视的临床难题--医院感染［J］.中华检验医学杂志，2004，27（9）：545.

［6］任南，文细毛，徐秀华，等.医院院内感染发病情况临床研究［J］.中国现代医学杂志，2000，10（6）：86.

［7］何长民，张训.肾脏替代治疗学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1999：138-160.

［8］赵代鑫，林启展，包崑，等.益气固肾液对透析膜生物相容性的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（11）：648.