北京大学人民医院“胸痛中心”在京宣告成立

2010年6月13日下午，北京大学人民医院“胸痛中心”在京宣布成立。

　　“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状，涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于ACS发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。　　

　　胸痛中心：对急性冠脉综合征，时间就是生命

　　北京大学人民医院王杉院长在成立仪式上说：“冠心病是目前世界范围内死亡、致残和使患者丧失工作能力的主要原因之一。对冠心病，特别是由冠心病病谱中不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死 (STEMI)构成的急性冠脉综合征(ACS)，降低病死率和改善预后的关键是及时、正确的治疗，大程度减少或完全避免以后发生严重的心血管事件。STEMI一旦发生，从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后70分钟内接受治疗的患者病死率是1-2%，而在6小时内接受治疗患者的病死率为6%，对UA和NSTEMI患者，早期积极的抗血栓治疗或介入治疗可以避免大面积的心肌坏死。对ACS患者，特别是“命系分秒”的STEMI患者，‘时间就是心肌，时间就是生命。’”

　　胸痛中心：院内科室整合实现早期快速治疗

　　“胸痛中心”(chestpain center,CPC)作为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的新概念，其目标是评估患者，分类治疗，提供早期快速治疗，优化资源的利用。

　　人民医院“胸痛中心”，将通过包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科在内的多学科合作，对急性胸痛患者进行快速而准确的诊断、危险评估，并采取恰当有效的分类治疗手段，提高早期诊断和治疗急性冠脉综合征（ACS）的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。

　　胸痛中心：有效解决急性冠脉综合征误诊漏诊问题

　　中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical  Pathway  for  Acute  Coronary Syndromes in China，CPACS）显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时；二是诊断流程不规范，20％的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差。ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到18%。

　　另一项北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究结果显示，我国STEMI治疗存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%。其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle，D2N)为83分钟，入门-球囊时间（Door-to- baloon，D2B）为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22%的患者D2B时间<90分钟。

　　2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4%，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。

　　上述的研究数据提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高，治疗规范亟待改善。因此在我国推广“胸痛中心”概念非常必要。

　　胸痛中心建设和急性胸痛救治流程达成共识

　　“胸痛中心”的建设以及胸痛救治流程的规范化，将显著而有效地提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，提高ACS救治效率，改善预后，节约医疗资源。

　　为此，中华医学会心血管病学分会联合中华医学会放射学分会，邀请急救医疗系统、急诊科、心内科、影像医学科专家共同讨论，根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程，结合我国实际，制订出了我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。

　　本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查出低危人群。此共识不包括慢性稳定性心绞痛和ACS的预防。

　　胸痛中心：促进社区心血管疾病健康教育

　　“胸痛中心”的建立还将促进我国居民的心血管疾病健康教育工作的推进。北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究显示，接受CPR培训和未接受CPR培训的居民，其家人发生心脏骤停后CPR救治成功率分别为22%和7%，差异非常显著，提示社区教育是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。

　　就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，我国居民紧急医疗救护系统（EMS）使用不足，只有39.5%的患者在胸痛发作时使用EMS。我国应加强EMS使用的宣传，教育公众有胸痛呼叫EMS，同时建议EMS改善工作流程，缩短EMS到达现场时间，提高救治能力。通过教育居民，使其早就诊，同时使用规范的胸痛诊治流程，终达到快速有效识别和治疗心肌梗死，避免误诊、漏诊其它致命性胸痛疾病以及避免过度检查和治疗的目的。

　　心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。

　　名词解释：胸痛中心(chestpain center, CPC)

　　全球家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。

　　目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低ST段抬高的心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用只有传统住院1到3天方法的20%和50%。

　　在我国，已有少数大的医疗单位建立了CPC，这种新的医疗模式的建立与推广，将会使更多的胸痛患者获益。山东大学齐鲁医院是拥有1400张床位的大型综合性三级甲等医院，齐鲁医院于2002年10月在山东省率先成立“胸痛中心”，并在全省开通24小时“急性胸痛咨询热线”，随时解答急性胸痛患者的咨询。

　　北京大学人民医院在张运院士的指导下，于1999年在全国开展了急诊冠脉介入（或称心导管术）治疗急性心肌梗死。当前该项治疗已作为急性心梗常规工作，介入医生24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，真正实现了“生命的绿色通道”，取得了显著的社会效益。